原发性肝癌（简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别是世界的2.21和2.25倍^[1]。江苏启东、海门，湖北宜都、公安，广西扶绥这些肝癌筛查项目点工作已开展4年以上，广东省中山市是2012年度肝癌早诊早治新增项目点，目前广东省内暂未见有关肝癌筛查的报道。本研究2012年3月至2013年12月31日在肝癌高发区中山市小榄镇开展肝癌筛查，从中收集肝癌高危人群HBsAg分布资料，并对筛查检出肝癌患者情况作一总结，客观评估筛查实际工作中遇到的问题，为下一步工作的开展积累经验。

筛查方案参照《中国癌症筛查及早诊早治技术方案（2011年版）》进行^[2]，筛查目标人群为肝癌高发区广东省中山市小榄镇35~64岁男性居民和45~64岁女性居民，采用血清HBsAg作初筛，HBsAg阳性者（肝癌高危人群）联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和腹部B型超声作进一步检查。高危人群复查随访原则如下：（1）AFP（-）B超（-）：每6月一次复查；（2）AFP（+）B型超声（-）：进行定量复核，AFP≥200 μg/L每月一次复查，AFP＜200 μg/L每两月一次复查；（3）AFP（-）B型超声（+）：按照医生要求复查；（4）AFP（+）B型超声（+）：诊断肝癌，及时治疗。肝癌的诊断标准参阅中国抗癌协会肝癌专业委员会提出的诊断标准。

2012年3月—9月对人群进行初筛，2012年10月—12月对高危人群进行第一次随访，2013年1月—6月进行第二次随访，2013年7月—12月进行第三次随访，本研究随访截止时间为2013年12月31日。

分组标准：（1）高危人群组：筛查目标人群中，检测HBsAg阳性者，总人数2 889人，男:女=2.52:1。（2）一般人群组：小榄镇35~64岁男性居民和45~64岁女性居民（剔除高危人群），总人数37 042人，男:女=1.78:1。

（1）问卷调查：按事先统一印制的调查表进行询问。内容有：一般情况、饮水情况和特殊嗜好、消化系统疾病史、肿瘤家族史等。（2）采血：采集人群静脉血，分离血清置-20℃低温冰箱保存备用。（3）腹部脏器B型超声检查：由专业的临床B型超声医生进行操作，检查的部位主要为肝、胆、脾。

用酶联免疫法（ELISA法）检测HBsAg，OD值/参考值≥1.0为阳性。HBsAg阳性者采用ELISA法进行AFP含量测定，AFP20 μg/L为异常。试剂盒均由中山生物工程有限公司提供。

肝癌筛查早诊率=早期肝癌例数/筛查检出肝癌总数×100%，早期癌为肿瘤≤5cm，无淋巴结及其他器官转移^[2]。依从性=实际筛查人数/应随访筛查人数。人群发病率=两年合计发病人数/两年合计暴露人口数。

采用SPSS16.0进行统计分析，计数资料用百分数表示，组间率的比较采用χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

初筛18 460人进入研究队列，其中男性11 535人，女性6 925人。HBsAg阳性的肝癌高危人群2 889人，总阳性率为15.7%，其中男女性阳性率分别为17.9%和11.9%，男性阳性率高于女性（χ²=120.87,P=0.000）。按照5岁的间隔进行分组，人群各年龄段HBsAg阳性率均表现为男性高于女性，见表 1。男女人群HBsAg阳性率均随年龄的增长呈降低趋势（χ²=131.00,P=0.000；χ²=32.81,P=0.000）。

表 1 队列人群各年龄段HBsAg阳性率的比较 Table1 Comparison of the positive rates of HBsAg among different cohort groups

表选项

初筛肝癌高危人群2 889人，AFP阳性14人，阳性率0.48%，进一步行B型超声检查的只有1 914人，人群依从性66.3%。部分AFP阳性人群未按要求定期复查，高危人群中检出肝癌11例，其中AFP阳性3例，阳性预测值21.4%。检出的肝癌均为男性患者，最小年龄39岁，最大年龄64岁，平均年龄54.7岁，中位年龄57岁。11例患者中早期癌3例，早诊率27.3%。

2012年10月—12月第一次随访肝癌高危人群289人，未检出肝癌患者；2013年上半年随访669人，检出3例男性肝癌，其中早期癌2例；2013年下半年随访1 339人，检出2例男性肝癌，均为晚期。5例肝癌患者中最小年龄51岁，最大年龄59岁，平均年龄54.7岁，中位年龄55.4岁，早诊率40%。

初筛和随访中，整个研究队列共发现肝癌27例，其中20例出自肝癌高危人群组，7例来自HBsAg阴性人群（初筛2例，随访5例）。这7例漏诊的肝癌患者中，有2例分别为HCV携带者和肝硬化患者，另外5例病史不详。单以HBsAg阳性为界定指标漏诊的肝癌占筛查队列总肝癌的25.9%（7/27）。

高危人群组检出的20例肝癌中，初筛检出11例，随访中先后发现9例，其中5例通过筛查检出，4例漏诊患者未按时参加复查，其中2例患者初筛时B型超声分别提示“等回声团块”及“肝实质占位”，均建议3个月复查；另2例患者初筛时B型超声未见明显异常。这4例患者出现症状自行就医时，其中3例肿瘤已发展至晚期，仅1例为早期癌。高危人群不依从性漏诊的肝癌占该人群总肝癌的20%（4/20），见图 1。

图 1 初筛及随访漏诊肝癌患者情况 Fig. 1 Diagosis and missed diagnosis liver cancer patients in first screening and follow-up

图选项

初筛和随访中，高危人群组确诊肝癌20例，合计肝癌发病率为346.1/10万（20/5 778）。根据《中山市恶性肿瘤发病地域分布研究（2000-2004年）》^[3]推算的人口资料和肿瘤登记系统上报的资料，2012至2013年小榄镇肝癌高发年龄段一般人群（剔除肝癌高危人群）肝癌发病率为49.9/10万（37/74 084）。其中高危人群组肝癌发病率高于一般人群组（χ²=61.889,P=0.000），见表 2。

表 2 2012至2013年小榄镇不同人群组肝癌患者确诊及预后情况 Table2 Diagnose and prognosis of liver cancer patients in different groups in Xiaolan town from 2012 to 2013

表选项

初筛和随访高危人群组早期癌6例，占30.0%（6/20），而一般人群组肝癌早诊率为8.1%（3/37）。两组肝癌早诊率差异无统计学意义（χ²=3.18,P=0.075）。一般人群组的肝癌患者半年、1年和2年生存率分别为40.5%、8.1%和2.7%，分别低于高危人群组的70%、50%和20%，各期生存率差异有统计学意义（χ²=4.508,P=0.034；χ²=10.671,P=0.001；Fisher确切概率法χ²未见表达,P=0.047），见表 2。

乙型肝炎病毒感染与肝癌的发生有密切关系。本研究对肝癌高发区广东省中山市小榄镇35~64岁男性居民和45~64岁女性居民进行血清HBsAg检测，结果显示筛查人群HBsAg阳性率高于厦门市自然人群和深圳市常住居民HBsAg阳性率^{[4, 5]}，推测与检测人群年龄选择性有关。其中男女性HBsAg阳性率分别为17.9%和11.9%，男性阳性率显著高于女性。这可能是男性肝癌发病风险高于女性的重要原因之一。而男女人群HBsAg阳性率均随着年龄的增长呈降低趋势，与张春燕等^[6]研究结果相一致。

本次筛查中，高危人群肝癌发病率显著高于一般人群，这与以往报道相类似^[7]，提示以高危人群为重点的规范化筛查是早期发现、早期治疗肝癌的前提和基础。然而肝癌高危人群对筛查的依从性却并不理想。初筛肝癌高危人群2 889人，进一步参加B型超声检查的只有1 914人，高危人群参筛依从性只有66.3%。随着筛检次数增加，参筛率逐渐下降。随访中有4例肝癌患者未及时行B型超声复查，自行退出筛检，这与医生是否对患者进行及时沟通和督促有关。高危人群不依从性漏诊的肝癌占该人群总肝癌的20%（4/20）。初筛检出11例肝癌中，AFP阳性3例，阳性预测值21.4%，早期患者3例，早诊率27.3%。随访共检出肝癌5例，早期患者2例，早诊率40%。上海和国外研究^{[8, 9]}表明筛查组肝癌早诊率分别为60.5%和42%，而优化的筛查方案能发现87%早期患者^[10]。本研究同时还显示，两年筛查共有7例患者出自HBsAg阴性人群，其中2例分别为HCV携带者和肝硬化患者，另外5例病史不详。单以HBsAg阳性为界定指标漏诊的肝癌占筛查队列总肝癌26%（7/27）。本研究中肝癌患者早诊率低、漏诊率高，考虑与筛查方案待优化、人群依从性和基层医疗水平低等有关。

对肝癌高危人群进行定期筛查，能发现早期肝癌，获得更多的治疗机会^[11]。但筛查能否降低肝癌的死亡率目前暂无明确的结论。国内外学者^{[8, 12]}报道筛查组肝癌远期生存率显著高于对照组。而本研究中高危人群组肝癌患者近期生存率略高于一般人群。随着样本量的进一步扩大，随访时间的延长，这些人群的远期生存率是否有差别，有待于进一步观察。

肝癌筛查开展已有40多年的历史，目前我们面临着人群依从性差、成本高、筛检方法待优化等问题。只有提高人群参筛率和早诊率，才能有效地提高肝癌筛查的效率^[13]。希望在不断的实践中有敏感度、特异性更高、依从性更好的筛查技术方案运用于现场。