口咽癌是发生在腭扁桃体、软腭、舌根及咽侧后壁等口咽部位的恶性肿瘤^[1]。研究报道人乳头状瘤病毒（human papillomavirus,HPV）感染在口咽癌发病中有重要的作用^{[2, 3]}，文献也报道HPV感染的口咽癌病例肿瘤复发率较低，无病生存期（disease-free survival,DFS）较长^{[4, 5, 6]}。但由于样本含量、检测方法、组织标本来源不同及应用的统计方法不一致等因素影响，研究结论存有争议。本研究应用Meta分析方法，对HPV感染与口咽癌无病生存期的关系进行定量综合评价，为进一步研究提供参考。

中文文献检索的数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库；外文文献的检索数据库：PubMed、Ovid、SCIRUS搜索引擎（http://www.scirus.com，同时搜索ScienceDirect、Pubmed Central、BioMed central）、外文生物医学期刊知识情报服务系统（FMJS）。检索时间为2000年1月1日—2014年12月1日。

中文文献的检索式为[（“HPV”或者“人乳头瘤状病毒”）并且（“口咽癌”）并且（“预后”或者“无病生存期”）]；英文文献的检索式为[（"human papillomavirus" OR "HPV"）And ( "oropharyngeal cancer" OR "OPC"）And（"outcome" OR "prognosis" OR "DFS"）]。

（1）已公开发表的英文及中文文献，排除动物实验研究、摘要或综述；（2）研究对象为经病理证实的口咽癌，排除非原发性口咽部肿瘤的研究如转移癌或复发癌；（3）研究HPV与口咽癌预后DFS的关系，有完整的预后指标如生存率、生存曲线、相对风险比（HR）等资料，排除信息不全的文献；（4）多个研究若选用同一人群，只采用最新发表的结果。

由2名评价员按照文献质量评价表独立完成评价工作，意见不一致时通过讨论或第三方协助解决。采用美国国家癌症研究所—欧洲癌症研究与治疗组织（NCI-EORTC）癌症诊断统计小组工作委员会及Hayden等^{[7, 8]}关于肿瘤标志物用于预后评价的研究文献的评价方法。该评价量表共21个条目，包括研究对象、研究样本、研究设计、结果分析及结果报告5个方面，总分27分，分数越高表示文献质量越高。

主要包括：（1）发表信息：作者信息、发表年份、发表期刊、发表类型等；（2）结局指标：HR及其95%CI。对于没有提供HR的文献，根据公式HR=[P₀/(1- P₀)]/[P₁/(1- P₁)]计算，其中P₀为HPV阴性组的5年生存率，P₁为HPV阳性组的5年生存率。对于仅提供生存曲线及P值的研究,通过生存曲线读取5年生存率，计算HR及95%CI。

对多个独立研究的HR值进行异质性检验，异质性检验采用Cochran’s Q检验，用统计量I²值表示异质性的大小。若各研究结果具有较好的同质性，采用固定效应模型对统计量进行加权合并，计算合并HR值及其95%CI；反之应用随机效应模型加权合并。采用漏斗图和Egger’s线性回归模型评价文献的发表偏倚。所有数据均采用STATA 12.1软件进行处理，双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

共检索到文献654篇，排除综述类文献78篇、非人群研究132篇、非预后研究258篇、未检测HPV的136篇、非原发性口咽癌19篇、同一人群研究4篇、不以DFS为观察终点的11篇，最终纳入16篇合格文献。文献评价平均得分（19.69±2.24），最高23分。口咽癌病例共2 512例，其中HPV阳性1 210例，HPV阳性率48.17%，见表 1。

表 1 纳入研究的文献一般情况 Table 1 General description of included studies in Meta-analysis

表选项

异质性检验提示资料间存在异质性（χ²=45.98,P<0.001,I²=67.4%），采用随机效应模型进行分析并绘制森林图。结果显示合并HR及95%CI为0.371 及0.231~0.511，见图 1 。

DFS: disease-free survival 图 1 HPV感染与口咽癌患者DFS的Meta分析森林图 Figure 1 Forest plot of DFS of oropharyngeal cancer patients associated with HPV infection

图选项

采用聚合酶链反应法（PCR）检测的研究^{[6, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]}累计病例2 078例，HPV阳性904例，异质性检验结果提示资料间存在异质性（χ²=42.47,P<0.001,I²=74.1%）；采用随机效应模型分析，合并HR值及95%CI为0.398及0.212~0.584；采用原位杂交法（ISH）检测HPV的文献^{[4, 5, 11, 12]}累计病例434例，HPV阳性306例，异质性检验结果提示资料间无异质性（χ²=1.84,P=0.607,I²=0），采用固定效应模型分析，合并HR值及95%CI为0.290及0.141~0.439。

对源自北美洲的研究^{[4, 5, 6, 11, 12, 19]}的异质性检验结果提示资料间无异质性（χ²=2.24,P=0.815,I²=0），采用固定效应模型分析,合并HR值及95%CI为0.260及0.148~0.372；对来自欧洲的研究^{[9, 10, 13, 17, 18, 20]}的异质性检验结果提示资料间存在异质性（χ²=16.83,P=0.005,I²=70.3%），采用随机效应模型分析，合并HR值及95%CI为0.565及0.264~0.867；对来源于亚洲的研究^{[15, 16, 21]}的异质性检验结果提示资料间存在异质性（χ²=10.05,P=0.007,I²=80.1%），采用随机效应模型分析，合并HR值及95%CI为0.402及0.083~1.954。

纳入文献中有6篇^{[4, 5, 6, 11, 16, 19]}提供了HPV-16亚型感染与口咽癌DFS关系的数据，累计病例485例，其中HPV-16亚型阳性者292例，合并HR为0.248，95%CI: 0.132~0.365。

文献^{[6, 14]}提供了HPV感染合并P₁6蛋白表达与口咽癌DFS关系的数据，进一步分析结果显示：合并HR为0.281，95%CI: 0.137~0.424。

由于纳入的2篇文献^{[4, 11]}可能存在研究对象重复的问题，在敏感度分析中，排除了较早发表的文献^[4]后，HR值均未发生显著性变化，见表 2。

表 2 HPV感染对口咽癌DFS影响的敏感度分析 Table 2 Sensitivity analysis of DFS of oropharyngeal cancer patients associated with HPV infection

表选项

漏斗图分析结果显示图形基本对称，线性回归分析和假设检验结果：Egger’s检验P=0.627，Begger’s检验P=0.125,两者均提示差异无统计学意义，说明尚不存在发表偏倚，本研究结果较为可靠。

口咽癌是一种浸润性较强的恶性肿瘤，转移复发是患者死亡的主要原因^[22]。无病生存期是衡量肿瘤患者复发转移的重要指标，它是指从确诊到肿瘤复发或转移的时间，常以转移或复发为终点，是根治性手术或放疗后辅助治疗的主要疗效指标，与总生存时间（OS）相比，DFS所需的研究时间短且样本量相对较少。本文对2 512例口咽部肿瘤病例的DFS与HPV感染的关系进行Meta分析，结果显示HPV阳性比HPV阴性患者的肿瘤复发或转移风险低，与Ragin等^[23]HPV阳性者口咽部肿瘤复发转移风险降低的研究结果一致。进一步分析发现HPV-16亚型感染对口咽癌患者的DFS起到保护作用。其生物学机制可能是患者在放化疗前做的HPV检测，而HPV阳性的口咽癌患者比HPV阴性患者对放化疗更敏感，在放化疗后，HPV阳性者的肿瘤细胞免疫源性增加，引起局部免疫反应，在清除病毒的同时杀死肿瘤细胞^[24]。本研究显示HPV阳性且p16蛋白表达的口咽癌患者复发转移风险较低，与Weinberger、Hong等^{[6, 14]}研究结果一致。p16蛋白是一种抑癌蛋白，在正常口咽鳞状上皮几乎不表达，HPV感染口咽正常上皮黏膜后，通过其表达的E7蛋白使pRb失活，使后者对p16的负反馈调节作用丧失，诱导p16蛋白过表达^[25]。因此，pl6蛋白表达与HPV-DNA阳性状态一致。

采用不同的方法检测HPV感染可能对结果有一定影响。因此，我们按HPV检测方法进行分层分析，结果表明采用PCR或ISH检测方法均提示HPV阳性者口咽部肿瘤复发转移风险降低。有研究发现PCR扩增的DNA可能来源于肿瘤细胞、也可能来源于肿瘤周边正常细胞，特异性较低，易出现假阳性^[26]。Senzaki等^[27]研究发现ISH检测病毒DNA漏检率较高。李西启等^[28]综合了PCR敏感度和ISH特异性，认为PCR和ISH两者相结合可提高HPV检测的准确性和价值，但因其步骤复杂，目前临床尚未应用。

人群异质性可能对研究结果产生一定影响。按研究地区分层分析后发现，来自北美洲、欧洲的研究结果均提示HPV感染的口咽癌患者无病生存较好。其中，来自北美洲研究的合并结果显示HPV感染对北美洲患者预后无病生存的保护作用更为明显。不同地区的人由于生活方式、环境因素、宿主免疫以及遗传背景等不同，可能造成不同地区居民的HPV感染率及对疾病的易感性和预后恢复状况不同^[29]，从而引起不同地区研究结果的差异。

采用漏斗图、Egger线性回归检验发表偏倚，结果显示纳入文献无明显发表偏倚，敏感度分析表明本次研究结果可靠稳定。但本研究仍存在以下不足：第一，由于原始数据的缺乏，尚不能按潜在混杂因素分层分析。有研究结果值得借鉴：在非吸烟非饮酒患者及年轻患者中HPV感染率较高，年轻的口咽癌患者的病理分级更倾向于高分化，感染后若能及时清除，则预后良好，但如果病毒长期处于潜伏感染状态，则导致病情持续进展，预后不佳^{[30, 31]}；第二，国内大陆地区目前尚无有关HPV感染与口咽癌DFS关系的文献报道，国外研究结果是否适用于我国人群还需要更多的研究验证。

综上所述，HPV感染（尤其是HPV-16亚型）对口咽癌患者DFS有保护作用，研究结果对HPV疫苗用于口咽癌患者的治疗和预防有参考价值。今后的研究尚需扩大样本量，严密设计，控制混杂因素，以获得更为准确的关联性结论，为预防和控制口咽癌提供更加科学的依据。