胰腺及壶腹周围疾病严重影响着人类健康。如胰腺癌恶性程度高，是预后最差的消化系统肿瘤，且胰腺癌的起病隐匿，早期不易诊断，多数患者就诊时已是晚期，仅20%左右的患者可行手术切除。据美国癌症协会最新统计数据显示，2015年全美胰腺癌预计新发病例数为48 960例，而预计死亡例数高达40 560例，在恶性肿瘤病死率中居第四位^[1]。胰腺癌患者整体的5年生存率虽有所改善，但并不明显，2004—2010年的统计学数据仅为7%左右^[1]。胰腺癌的主要治疗方法有手术、放疗和化疗等，而手术是目前唯一有可能达到治愈的方法。对于可切除的胰腺癌，手术是最重要的治疗方法^[2]。

对于外科医生而言，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）是最具难度和挑战性的手术之一。1945年Whipple^[3]报道的PD术后死亡率超过30%。随着手术技术的提高，围手术期处理措施的完善以及营养支持的加强，目前PD围手术期的死亡率已降至5%以下。但PD术后的并发症发生率仍高达27%~50%，其中胰瘘是最常见也是最严重的并发症，胰瘘发生后胰液被肠酶激活，可引起周围组织损伤、腹膜炎、感染性休克甚至腹腔大出血而威胁患者生命。防止胰瘘的发生是PD手术成败的关键^[4]。文献报道的与胰瘘相关的危险因素可大致分为三类：疾病因素，如胰腺的质地、病变的良恶性、胰管直径、胰腺残端血供等；手术因素，如吻合方式、术者经验等；患者因素，如年龄、术前是否合并黄疸和其他并发症等^[5]。手术尤其是消化道重建过程无疑是胰瘘预防的重点，也是国内外学者一直研究的热点。

针对胰瘘的定义有很多，而制定统一的胰瘘诊断标准是多中心合作的基础。2005年国际胰瘘研究组织（ISGPF）规定术后胰瘘的标准为：术后3天以上，不论腹腔引流量多少，经术中放置或术后穿刺引流液淀粉酶超过血淀粉酶值上限3倍^[6]。目前我国胰瘘的诊断标准主要依据《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识2010》，其定义为：术后3天每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3天以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上^[7]。

由于胰肠吻合术后胰瘘发生率高，所以早些年有些学者提倡胰管结扎以避免胰瘘的发生^[8]。但文献报道的数据显示胰管结扎和传统胰肠吻合术后发生胰瘘的概率相当^[9]，同时胰管结扎后可能会影响胰腺内分泌功能而导致胰岛素依赖性糖尿病的发生率升高^[10]，所以大约从1975年左右胰管结扎术开始被废弃，并提倡重新建立胰管和肠道的连续性^[8]。

胰空肠套入可分端端套入和端侧套入。胰空肠端侧套入吻合时空肠侧面的切口大小可根据需要作相应调整，适用于残胰断端粗大而空肠过小以致无法行端端套入时的情况^[4]。其主要吻合步骤如下：胰腺断端游离约3 cm，距胰腺断面约3 cm处将背面胰腺组织与空肠浆肌层缝合，空肠对系膜缘打开与胰腺残端直径相当的孔，再与胰腺断端缝合一周后，将空肠前壁推上胰腺，即空肠浆膜面与胰腺外膜相贴，形成反折套入约3 cm，然后将套上的空肠前壁浆肌层与胰腺前面组织缝合，完成吻合。

胰管空肠黏膜吻合理论上更符合生理，同时不受残胰口径及肠腔大小的限制，尤其适用于胰管直径超过3 mm者^[11]。其主要操作步骤如下：切断胰腺，寻找主胰管，注意保留较长主胰管，使主胰管呈乳头样突出胰腺实质断面。距离胰腺断面0.5~1.0 cm处将胰腺残端后缘组织与空肠对系膜缘浆肌层缝合，随后根据胰管位置在空肠黏膜打开一个与胰管直径相当的小孔，胰管与空肠黏膜后壁间断缝合3~4针后放置胰管支撑管，将支撑管缝合固定，然后间断缝合胰管前壁与空肠黏膜3~4针，若胰管直径较细则可周径均匀缝合4针，最后缝合胰腺残端前壁与空肠前壁浆肌层，完成胰肠吻合。

捆绑式胰肠吻合术是由我国学者彭淑牖设计并在1996年报道，其优点在于缝线不穿透肠壁浆肌层，无针眼外露；胰腺残端套入空肠浆肌鞘，利于迅速愈合；将空肠浆肌鞘与胰腺断端捆绑，消除了空肠与胰腺之间的间隙，使胰液不能渗入间隙^[12]，并且不受胰腺质地及胰管粗细限制，但不适用于胰腺残端过大者。其主要吻合步骤如下：切断胰腺，寻找主胰管，插入相应直径的支撑管并固定。将胰腺残端与脾静脉分离，游离胰腺残端3.0 cm以待吻合。屈氏韧带下方15 cm处横断空肠及其系膜，将空肠断端黏膜外翻3.0 cm，电凝或石炭酸破坏外翻的肠黏膜。将空肠断端与胰腺断端靠拢，将黏膜面受破坏的空肠套入胰腺残端，间断缝合空肠断端与胰腺外包膜一周，据空肠断端2.0 cm处系膜无血管区穿过2-0可吸收线环绕胰肠吻合口作捆绑，使空肠紧密包裹胰腺。松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳尖端为宜，此刻可见结扎处空肠内陷2~3 mm，完成胰肠吻合。

胃的血供丰富，胰胃吻合后胃腔内的酸性环境不利于胰酶的激活，胃后壁与胰腺毗邻吻合后张力更小，同时吻合后的位置远离大的血管从而更易于血管骨骼化及淋巴结清扫^[13]。此外，胰胃吻合术后的营养状况与胰肠吻合相比差异无统计学意义^[14]。其主要操作步骤如下：切断胰腺并游离残端3 cm，找到主胰管插入相应直径的支撑管并固定。胰腺残端前缘被膜与胃后壁切口上缘浆肌层缝合，于胃后壁大弯中部相应部位横行切开胃壁全层，大小与胰腺残端直径相适应，行胰腺前缘与胃后壁切口上缘全层缝合，然后全层缝合胰腺后缘与胃体后壁下缘, 最后缝合胰腺后壁被膜与胃浆肌层，完成胰胃吻合。

Peng等^[15]2003年报道了150例捆绑式胰肠吻合，术后无一例发生胰瘘。而Maggiori等^[16]报道的病例对照研究结果显示捆绑法与传统的胰肠吻合方法术后胰瘘的发生率无明显差异，且捆绑法术后胰瘘恢复时间会延长，同时术后出血的风险也较高。意大利的一项前瞻性多中心临床实验表明，软胰与术后胰瘘的发生显著相关，但在捆绑组与传统胰肠吻合组之间没有差异，同时捆绑组术后住院时间要更长^[17]。但捆绑法无疑是胰肠吻合方式的一个重要选择。Berger等^[18]进行的临床实验 NCT00359320入组了197例患者，术后总的胰瘘发生率为17.8%，胰空肠套入式吻合术后胰瘘的发生率要显著低于胰管空肠黏膜吻合组（12% vs. 24%, P<0.05），同时认为软胰术后更易发生胰瘘（27% vs. 8% ）。李修成等^[19]Meta分析结果显示胰管空肠黏膜吻合与套入式吻合、捆绑法与传统胰肠吻合均无统计学意义。胰肠吻合方式的选择应根据胰腺质地、有无炎症、残胰口径与吻合端空肠是否匹配以及术者本人对各种方式的熟悉程度而定^[4]。

胰胃吻合与胰肠吻合的优劣一直未有明确定论。多中心临床随机试验NCT00830778随机入组了167例胰肠吻合和162例胰胃吻合，数据显示两者术后胰瘘发生率分别为19.8%和8.0%，提示胰胃吻合术后患者胰瘘发生率更低（P=0.002）^[13]。Xiong等^[20]Meta分析结果显示与胰肠吻合相比，胰胃吻合能降低胰瘘的发生。Bassi等^[21]认为胰胃吻合术后腹腔积液及胆瘘的发生率均低于胰肠吻合，但胰瘘的发生率与胰肠吻合没有显著差异。目前研究大多证实了胰胃吻合的优势，但受发表偏倚影响以及缺乏更高级别证据的支持，胰胃吻合仍需进一步研究。此外，胰胃吻合改变了消化道连续的顺序，且胰腺残端长期浸泡在胃酸环境可能会影响吻合口的长期通畅。

随着科技的发展，人们在研究术式以及提高手术技巧的同时也注重各种材料及手术设备的创新，希望可以借此来进一步减少胰瘘的发生。传统的缝线多为编织线，针尾孔大，损伤大，吻合过程中会增加胰瘘发生风险。血管缝线具有光滑、针孔小、针孔渗出机会少等优点^[4]，可明显减少胰液渗漏，从而减轻组织被胰液消化腐蚀的程度，故目前多建议采用血管缝线。同时与间断缝合相比，采用连续缝合对术后胰瘘的预防效果可能更好^[22]。纤维蛋白胶或其他局部生物黏合剂被设计和应用的初衷为封闭胰肠吻合口以减少胰瘘的发生。但D’Andrea等^[23]随机对照研究结果显示，纤维蛋白胶组胰瘘的发生率为13.9%，与未应用纤维蛋白胶组（11.1%）相比，差异无统计学意义。另一项包含897例病例的Meta分析结果显示纤维蛋白黏合剂对降低胰瘘的发生没有显著影响，笔者不推荐生物黏合剂常规应用于胰腺手术^[24]。Yamashita等^[25]在行胰管黏膜吻合时通过佩戴5.0倍手术放大镜并同时应用VIO柔和电凝装置而降低了胰瘘的发生率，5.0倍手术放大镜+VIO柔和电凝组术后胰瘘的发生率为2.9%，显著低于对照组的9.9%，差异具有统计学意义（P=0.04），提示先进精良的外科设备可能对胰瘘的预防有一定作用。

众所周知PD操作复杂，风险高，长时间保持精神的高度集中对术者的体力及精力都是很大的考验。经验丰富的医师一般年龄偏大，视力、体力、手的灵敏度及精确性相比年轻医师都有所退化，而年轻医师经验相对不足，因此，如何充分高效而且分工合理的利用团队是我们需要思考的问题。韩国Kim等^[26]回顾性分析了270例行胰管空肠吻合的病例，其中157例完全由主刀医生完成，另外113例肿物切除时由主刀医师完成，而消化道重建时则由具有一定水平的助手完成，两组术后并发症发生率相当，但术后胰瘘的发生率差异却有统计学意义（10.8% vs. 2.7%, P=0.011）。这是团队配合的优势，但此项研究只是单中心两组医师间的回顾性对比，主观性较强，仍需高级别证据来支持。同时受种种因素制约，本研究笔者也认为以此方法可作为一种尝试，但不推荐其作为预防胰瘘的主要方法^[26]。

术后胰瘘是胰腺癌手术最常见也是最严重的术后并发症，国内外几代外科学者一直在进行各种临床和基础研究以减少胰瘘的发生甚至完全消灭胰瘘，目前胰瘘的发生率虽已有明显改善，但仍不乐观，仍缺乏大规模、多中心的临床实验数据来支持哪一种术式更加合理，生物力学等相关基础研究也需进一步深入，同时手术材料及手术设备也需不断创新。但我们相信，随着病种专业化趋势的进一步深化，外科医师手术技术的进一步提高，多中心合作的进一步深入，以及科技的不断发展，我们终会攻克各种难题，从而为更多患者带来新的希望。