食管癌是我国常见的恶性肿瘤,外科手术是其主要治疗手段之一,彻底的淋巴结清扫有助于提高术后长期生存^[1],但淋巴结清扫范围一直存在争议,蒋耀光等^[2]认为,保留阴性淋巴结,可在日后的食管癌复发过程中对肿瘤细胞形成陷阱,有利于肿瘤细胞复发转移时及早检测并积极争取下一步的治疗。因此,如何有效利用已普及的辅助检查(CT)结果进行选择性的淋巴结清扫,以确保疗效同时减少手术的负面影响仍是目前有待解决的关键问题。本文对胸中下段食管鳞癌隆突下淋巴结转移与CT影像学特征之间的相关性进行研究,为选择性淋巴结的清扫提供依据。

2012年3月-2014年3月,收集新疆医科大学附属肿瘤医院行手术切除的174例食管鳞癌患者的临床资料,其中,男136例,女38例,男:女为3.6:1,年龄41~82岁,平均年龄(59.34±8.7)岁。T1~T2期40例,T3期116例,T4期18例,T1~T2:T3:T4为2.2:6.4:1。

采用美国GE Light Speed VCT 64排螺旋CT机及其配备的GE最新AW4.4后处理平台。注射器采用高压注射器。非离子型对比剂采用碘海醇(lohexol,扬子江药业集团有限公司)、碘帕醇(lopamiro,上海博莱科信谊药业有限责任公司)、碘佛醇(loversol,江苏恒瑞医药股份有限公司)、碘普罗胺(lopromide,Bayer ScheringPharma AG),经肘静脉推注。扫描参数为:电压120 kV,电流600~650 mA,层厚5 mm,0.8 s/rot,SFOV 50 cm,矩阵512×512,螺距0.984:1。

纳入标准:(1)可手术治疗的初次胸中、下段食管鳞癌患者且术前未接受抗肿瘤治疗。(2)食管癌根治术治疗,至少清扫12枚区域淋巴结。(3)术后明确病理分期。(4)手术记录及术后病理有明确隆突下淋巴结描述。(5) CT扫描区存在明确的淋巴结影。(6)有完整的临床资料。排除标准:(1)颈段、胸上段食管鳞癌患者。(2)术前抗肿瘤治疗的患者。(3)姑息性手术的患者,术中淋巴结清扫数目不够或隆突下淋巴结记录不详者。(4)临床资料不完整,无法进行统计分析者。(5)合并其他恶性肿瘤或恶性肿瘤病史。

患者仰卧于扫描床上,扫描范围从舌骨水平至肝脏下缘,肘正中静脉使用高压注射器注入非离子型对比剂(碘海醇、碘帕醇、碘佛醇、碘普罗胺等),注射用量100 ml,注射速度:2.5~3.0 ml/s,约30 s后进行动脉期扫描。每一扫描序列均要求患者一次性完成扫描。将每例患者的CT扫描图像经网络以数字化形式传输到Philips TPS Pinnacle7.6c三维治疗计划系统,经数字化三维重建成像,于三维治疗计划系统CT图像上获取所需各项指标,并将原始数据应用多平面容积重建为层厚1.25 mm,层间隔1 mm,进行图像处理和分析。

(1)淋巴结转移的诊断标准:胸部或纵隔区淋巴结短径≥10 mm;中央区有低密度坏死灶,3个以上的淋巴结聚集"成团"或"成簇",淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界^[3]均为淋巴结转移标准。(2)隆突下淋巴结的位置及分区:采用美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)胸内淋巴结分区标准。 1.2.4 阅片方法及内容

由2位中级或中级以上医师分别"双盲法"阅片,重点观察隆突下淋巴结的有无强化,并测量其密度差,长、短径及长短径之比。

淋巴结强化密度差值:CT上随机选取检出的淋巴结内非囊性区5个点,测量动脉期CT值与平扫CT值均值的差值,取其平均值。

淋巴结大小:CT扫描所得图像在AW4.4后处理平台进行处理后,选取横断面上肿大淋巴结的最大层面,测量其长、短径2~3次取平均值。

采用SPSS17.0统计软件建立数据库,进行统计分析。计数资料采用χ²检验,Spearman秩相关系数(r_s)的计算,并进行一致性检验,检验水准α=0.05。

全组174例胸中下段食管鳞癌共摘除4 862枚淋巴结,平均每例清扫淋巴结(27.94±11.6)枚,其中淋巴结转移306枚,转移率57.47%(100/174),转移度为6.29%(306/4 862)。隆突下淋巴结转移率为17.24%(30/174),转移度为6.57%(44/670)。

单因素分析:隆突下淋巴结转移与淋巴结的短长径之比[(0.72±0.26):1 vs.(0.83±0.19):1,χ²=13.678,P＜0.001]具有相关性(r_s=-0.448),且与淋巴结的短径[(12.11±9.31) mm vs.(10.95±4.03) mm,χ²=9.718,P=0.002)]具有相关性(r_s=0.378)。隆突下淋巴结转移[(57.25±45.00) Hu vs.(69.39±49.81) Hu,χ²=0.546,P＞0.05]与CT扫描增强前后密度差无关,见表 1、图 1。

表 1 CT扫描淋巴结特征与隆突下淋巴结转移的关系 Table 1 Difference between CT scan features of lymph node and subcarinal lymph node metastasis

表选项

A:plain scan,CT value:45.56Hu;B:enhanced scan,CT value:100.68Hu;A-B:CT showed obvious subcarinal lymph node enlargement,the ratioof length-short diameter was more than 2:1,considered as transfer,confirmed as transfer pathologically;C:plain scan,CT value:41.04Hu;D:enhanced scan,CT value:49.88Hu;C-D:CT showed no obvious subcarinal lymph node enlargement,the ratio of length-short diameter was more than2:1,considered as transfer,confirmed as no transfer pathologically;E:plain scan,CT value:45.40Hu;F:enhanced scan,CT value:76.88Hu;E-F:subcarinal lymph node ring-enhancement and central necrosis,the size was 3.7cm×3.5cm,confirmed as transfer pathologically;G:plain scan,CTvalue:38.55Hu;H:enhanced?scan,CT value:75.35Hu;G-H:CT showed moderate subcarinal lymph node enlargement,the size was 2.7cm×1.4cm,considered as transfer,confirmed as no transfer pathologically 图 1 胸中下段食管鳞癌隆突下淋巴结转移CT扫描特征 Figure 1 CT scanning characteristics of subcarinal lymph node metastasis in middle and lower segment of thoracic esophageal squamous carcinoma

图选项

对照术后病理,本研究对隆突下淋巴结转移的CT扫描特征的一致性进行分析,见表 2。其与术后病理的一致率为8 9.6 6%,特异性为94.44%,敏感度为66.67%,误诊率为5.56%,漏诊率为33.33%,阳性预测值为71.43%,阴性预测值为93.15%。经一致性检验,Kappa=0.628,P＜0.001,两者比较具有统计学意义。

表 2 隆突下淋巴结CT扫描诊断与术后病理诊断结果的一致性 Table 2 Conformance between CT diagnosis and postoperatively pathological diagnosis of subcarinal lymph nodes

表选项

淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径,也是复发、死亡最常见的重要原因,治疗前淋巴结转移情况的准确评估对疾病分期、治疗方案的选择和预后的评价都具有非常重要的意义。目前,CT扫描具有较高的组织对比度和空间分辨力,使病灶及淋巴结的大小、形态结构、影像学的异质性、与邻近器官的关系更为直观的显示,为临床对治疗方案的选择提供更为科学的、合理的理论依据。

恶性肿瘤多呈外生性或浸润性生长,当出现发生淋巴结转移时,淋巴结也呈现出一定的影像学的异质性,表现为外生性或膨胀性生长特点,使得淋巴结形态趋于圆形或类圆形,所以淋巴结的形态也是影像上判断淋巴结转移的重要依据之一。本研究中,转移性淋巴结短长径之比为(0.72±0.26),非转移性淋巴结的短长径之比为(0.83±0.19),差异性具有统计学意义(χ²=13.678,P＜0.001),且隆突下淋巴结转移与淋巴结的短长径之比具有明显负相关性(r_s=-0.4 4 8,P＜0.001)。结果与王景宁等^[4]研究结果相似,但由于王景宁等并不是针对纵隔淋巴结进行研究,与本研究有一定差异。本研究样本量偏小,其结果尚需要大量的临床资料作进一步验证。

对于CT诊断纵隔淋巴结转移,目前多以以淋巴结的长径(10~15) mm为标准或者以淋巴结的短径(8~10) mm为标准^{[5, 6, 7]}。本研究中,转移的隆突下淋巴结短径平均为(12.11±9.31) mm,非转移的隆突下淋巴结短径平均为(10.95±4.03) mm,差异有统计学意义(χ²=9.718,P=0.002)。相关性分析显示隆突下淋巴结转移与淋巴结的短径相关(r_s=0.378,P＜0.05),该研究结果与Torabi等^[7]研究有一定差异,考虑为其针对的是全身所有淋巴结,而不是特异性针对纵隔淋巴结进行相应研究。

纵隔淋巴结大多沿气管及血管分布,增强扫描可以显示淋巴结的强化方式和内部有无坏死。本研究采用测量淋巴结内非囊性区多个点CT值,计算动脉期与平扫密度均值的差值,结果显示转移性与非转移性淋巴结的密度差无统计学差别(χ²=0.546,P＞0.05)。Fukuya等^[5]研究结果显示腹腔转移性淋巴结CT值为(110.1±25.2) Hu,而非转移性淋巴结的CT值为(65.6±31.8) Hu,差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果考虑可能受到造影剂的注射速度,类型等诸多因素影响,且是针对纵隔淋巴结,结果可信性尚待进一步研究证实。

本研究按照CT对于纵隔淋巴结转移的诊断标准^[3],诊断纵隔隆突下淋巴结转移的特异性、敏感度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值和准确度,结果显示隆突下淋巴结转移的CT诊断与术后病理的具有一致性(P＜0.001)。Choi等^[8]研究发现CT对N分期的敏感度为42%~84%,特异性为67%~92%;国内祝淑钗等^[9]亦研究指出术前CT扫描尚能比较准确地反映食管癌淋巴结转移的分布规律,尤其诊断无淋巴结转移和3个以上淋巴结转移时与术后病理的一致率最高,分别为71.1%和77.8%,而诊断1个淋巴结转移时与术后病理的一致率最低为30.1%(P＜0.001)。

本研究结果发现隆突下淋巴结转移与与CT中淋巴结的长短径之比及淋巴结短径具有相关性,术前CT扫描隆突下淋巴结转移与术后病理具有一致性,对胸下段食管鳞癌隆突下淋巴结清扫有一定的指导意义。