接受放射治疗的食管鳞状细胞癌（esophagealsquamous cell carcinoma，ESCC）患者的预后影响因素较多，其中食管病变本身的局部因素如肿瘤长度、外侵深度及体积等均与患者预后密切相关。目前，相关报道也较多见，但多数文献的患者分期层次不一，尤其是存在淋巴结转移状况可能会影响分析结果。为明确ESCC患者局部因素在接受放射治疗时的预测价值，我们对263例临床无转移ESCC患者进行了分析，现报道如下。

（1）患者食管病变病理类型为鳞状细胞癌；（2）食管病变为单发且为原发灶，CT显示病变食管壁厚>5 mm；（3）患者接受放疗前均接受胸部强化CT扫描、电子胃镜及食管钡餐造影等相关检查；（4）患者经CT、MRI或PET/CT等检查均未发现锁骨上、纵隔、腹腔淋巴结转移及远处脏器转移；（5）所有患者均无影响治疗的严重疾病。

2002年1月至2009年12月间在我院放疗科接受根治性放射治疗且符合入组条件的食管癌患者共263例，其中男164例、女99例；年龄为37~89岁，中位年龄68岁；病变位于颈段12例、胸上段71例、胸中段129例、胸下段51例；治疗前依据吞咽困难程度分级，1级106例、2级157例；其中接受累及野照射（involved field irradiation,IFI）210例、选择淋巴结照射（elective nodal irradiation，ENI）患者53例。依据2002年AJCC分期标准进行食管癌患者分期，其中Ⅰ期28例、Ⅱ期204例、Ⅲ期31例。

IFI靶区勾画：患者于德国西门子公司（SomatomSensation Open）CT模拟机下扫描定位，所得图像传输进入治疗计划系统（ADAC Pinnacle38.0m,Philips Medical Systems,USA），依据胸部定位CT、食管钡餐造影片及电子胃镜检查等勾画肿瘤靶区（gross tumor volume,GTV），GTV前后左右方向各外放0.5~0.8 cm、上下方向各外放2.0~3.0cm为临床靶区（clinical tumor volume,CTV）；CTV再均匀外放0.5~1.0 cm为计划靶区（planningtumor volume，PTV），依据患者治疗计划系统得到GTV显示的最大横径、长度及其体积，其中GTV最大横径指CT图像横截面上所显示食管病变的最大径，GTV长度指CT图像显示的从最上层到最下层食管病变的长度，GTV体积由治疗计划系统自动计算所得；处方剂量要求95%的PTV接受剂量为（54~68）Gy/（27~34）次分5~7周完成，中位剂量62 Gy。

ENI靶区勾画：GTV、CTV和PTV的勾画方式同IFI患者，依据美国胸科协会对胸部淋巴结的分组进行淋巴结引流区的勾画，其中胸上段淋巴结引流区包括双侧锁上、2区、4区、5区、6区、7区及8区，下界为气管隆突下4~5 cm；胸中段淋巴结引流区包括2区、4区、5区、6区、7区及8区，下界为贲门淋巴结区；胸下段引流区包括4区、5区、6区、7区、8区、贲门旁、胃小弯和胃左淋巴结区。勾画的淋巴结引流区定义为CTV-N，在CTV-N的基础上前后左右方向各外放0.3~0.5 cm，上下方向各外放1.0~1.5 cm为PTV-N，要求95%的PTV-N接受剂量为（45~50.4）Gy/（25~28）次，分5周完成，中位剂量50.4 Gy。前程放疗结束后缩野至PTV，处方剂量（10~20）Gy/（5~10）次，1~2周完成，总处方剂量56~70 Gy，中位剂量62Gy。

全组患者行调强放射治疗66例，行三维适形放射治疗197例。IFI及ENI患者在勾画靶区同时勾画相邻重要组织和器官，要求双肺V20＜25%、平均剂量＜14 Gy；心脏平均剂量＜24 Gy；脊髓最大剂量＜45 Gy。采用西门子直线加速器6MVX线实施治疗。

全组263例患者中，59例接受化疗，其中同步放化疗32例，序贯放化疗27例。化疗疗程为2~6周期。化疗方案以“顺铂”为基础，主要有LFP方案（亚叶酸钙200 毫克/次，第1~5天，替加氟1 克/次，第1~5天，顺铂20 毫克/次，第1~5天）和TP方案（紫杉醇240 毫克/次，第1天，顺铂20 毫克/次，第1~5天）。

截至2013年12月31日，随访3~123月，中位39月，随访率98.1%。生存满1、3、5年的患者分别有136、83及38例。

采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，单因素分析应用Kaplan-Meier法，双尾Log rank法进行显著性检验；利用诊断试验中的ROC曲线分析法来获得肿瘤局部因素预测患者预后的最佳界值，诊断试验的敏感度、特异性及曲线下面积（AUC）计算采用ROC曲线，同时确定各肿瘤局部因素预测患者预后的临界值；多因素分析采用Cox比例风险模型，并用Forward：Wald筛选法（P＜0.05）评估独立的预后因素。

患者食管钡餐造影病变长度为1.8~15.0 cm，中位5.0 cm；GTV最大横径为0.75~7.14 cm，中位2.52 cm；GTV长度为1.80~17.10 cm，中位7.20 cm；GTV体积为5.43~265.21 cm3，中位39.11 cm3。

以肿瘤局部因素各指标为检测变量，以患者生存状态为状态变量，定状态变量值为0，建立ROC曲线。结果显示食管钡餐造影病变长度、GTV最大横径、GTV长度及GTV体积曲线下面积分别为0.638、0.662、0.665和0.631，均能有效预测患者预后，差异具有统计学意义（P<0.05）；它们的临界值分别为4.25 cm、1.80 cm、5.85 cm和27.98 cm3，其预测患者预后的敏感度分别为82.8%、76.7%、77.8%和72.2%，特异性分别为60.0%、75.6%、73.6%和76.7%，见表 1。

表 1 食管鳞癌患者肿瘤局部因素的ROC曲线分析结果 Table 1 ROC curve analysis results of tumor local factors in esophageal squamous cell carcinoma(ESCC) patients

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依据患者是否化疗、是否行ENI治疗、处方剂量多少及是否调强等进行分组，结果显示化疗、处方剂量及治疗方式对患者预后均无显著影响，但行ENI患者生存率显著好于行IFI患者（P=0.0394），见表 2。

表 2 不同的治疗模式对食管鳞癌患者预后的影响 Table 2 Effects of different treatment modes on prognosis of ESCC patients

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263例食管癌患者经单因素分析后结果显示：食管钡餐造影病变长度（P=0.0004）、GTV最大横径（P=0.0246）、GTV长度（P=0.0035）及GTV体积（P=0.0184）均为患者生存率的预后影响因素；食管钡餐造影病变长度（P=0.0149）为患者局部控制率的影响因素，见表 3。将以上因素纳入COX模型行多因素分析，结果显示：食管钡餐造影病变长度（P=0.0013）、GTV最大横径（P=0.0047）及GTV长度（P=0.0032）为患者生存率的独立性预后影响因素；食管钡餐造影病变长度（P=0.0037）为患者局部控制率的独立性预后影响因素，见表 4。

表 3 食管鳞癌患者肿瘤局部因素对生存率影响的单因素分析结果 Table 3 Univariate analysis results of tumor local factors on survival rate of ESCC patients

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表 4 食管鳞癌患者肿瘤局部因素对生存率影响的多因素分析结果 Table 4 Multivariate analysis results of tumor local factors on survival rate of ESCC patients

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放射治疗为非手术治疗食管癌患者的主要治疗方式，而放射治疗主要针对肿瘤局部起作用，因此讨论肿瘤局部因素对患者生存率的影响更有针对性。本研究中，我们对目前临床较为关注且较为常规的肿瘤局部指标进行了分析，为了排除淋巴结转移情况可能对患者生存率的影响，本研究只对临床无转移食管鳞癌患者进行分析，结果显示与肿瘤局部显著相关的食管钡餐造影病变长度、GTV最大横径及GTV长度均为影响患者生存率的独立性因素，而食管钡餐造影病变长度亦为影响患者局部控制率的独立性因素。这与以往报道相似，苏娜等^[1]对72例临床N0期食管癌患者进行了分析，结果显示食管肿瘤长度、最大直径与体积对放疗近期疗效和生存率有不同程度影响，其中肿瘤长度是影响近期疗效与远期生存的主要因素。

食管钡餐造影病变长度是食管癌患者预后的一个重要指标，既往报道^{[2, 3]}认为食管病变长度与食管侵润深度及淋巴结转移密切相关，食管病变越长相应肿瘤侵润深度越深，淋巴结转移风险亦较大。食管病变长度与淋巴结转移几率正相关，这可能与食管淋巴管走形及分布有关，故病变越长其波及的相应淋巴结越多，因此增加了转移的可能性，从而影响患者预后。病变长度在非手术食管癌患者的临床分期中发挥着重要的作用，这与我们以往的研究^{[4, 5]}一致。尽管目前AJCC食管癌分期应用肿瘤侵润深度取代了食管长度来进行T分期，但在临床研究中食管病变长度同样对患者预后起重要预测作用^{[6, 7]}。本研究为明确食管病变长度对患者生存率的影响，应用了ROC曲线分析方法对本组患者的具体分界值进行了界定，结果显示当患者病变长度≤4.5 cm时患者生存率及局部控制率均优于病变长度＞4.5 cm组患者，这与以往报道结果相似^{[8, 9, 10]}。

有关食管肿瘤体积对于患者预后的影响方面的报道较多，多数作者^{[11, 12]}均认为食管癌肿瘤体积为患者的一个重要预后指标，然而由于相关报道中的患者分期标准及其分期差异较大，患者入组条件参差不齐，并且在进行GTV勾画时标准不尽相同，故目前对于患者GTV体积的分级无统一意见及标准。本研究同样应用了ROC曲线分析方式对患者的GTV体积进行界值判定，结果显示患者最佳界值为27.98 cm3，以此为标准对患者进行分级，单因素分析结果显示肿瘤体积为判断患者生存率预后的指标之一，而多因素分析结果并未显示其在判断患者预后上的意义，分析可能原因有：（1）本组入组患者均为临床无转移者，相对于既往相关报道中GTV包括肿大淋巴结，其对患者预后的影响可能在一定程度上有所消弱；（2）本研究只对患者的肿瘤局部指标进行单因素及多因素分析，在进行统计分析时可能会出现共线性现象从而影响统计结果。与本研究结果相似的苏娜等^[1]的研究结果中，单因素分析结果显示肿瘤体积、长度及直径均显著影响患者生存率及近期疗效，而在多因素分析中肿瘤体积同样不是患者的预后影响因素。

综上所述，对于临床无转移食管癌影响其预后的主要肿瘤局部因素为食管钡餐造影病变长度，在临床上建议医师对食管病变较长的患者给予足够的重视，并予以积极治疗。