大学第四医院265例初治放射治疗的食管癌患者资料，探讨分析食管癌AJCC/UICC第6、7版分期中分段方式在放射治疗患者中应用的合理性及预后影响。

入组条件为2005年1月至2008年12月河北医科大学第四医院经病理证实的食管鳞状细胞癌患者，均在我院行食管原发病灶放射治疗；未合并严重内科疾病，KPS评分>70分；食管原发灶首诊时无合并肺、肝、脑等内脏器官转移；未合并其他肿瘤病史；食管原发病灶放疗剂量> 54 Gy。符合入组条件的共265例。患者一般数据见表 1。

表 1 两种分期分段方法患者分布表 Table 1 Tumor location distribution in all patients with two stage segmentation methods

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所有入组患者均在我院行食管病灶三维适形或调强适形放疗。其中103例患者接受了同期或序贯化疗、162例患者未化疗。

生存时间从首诊治疗开始计算至末次随访或死亡为止。食管原发灶疗效评价标准参照WHO实体瘤疗效评定标准分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（NC）及进展（PD）。

AJCC/UICC2009年第7版食管癌TNM分期标准：以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置。（1）颈段食管：内镜检查距门齿15~<20 cm；（2）胸上段食管：内镜检查距门齿20~<25 cm；（3）胸中段食管：内镜检查距门齿25~<30 cm；（4）胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30~<40 cm。

随访截至2010年6月30日。随访采用电话、信件等方式，随访率为100%使用SPSS 18.0软件进行数据处理。生存分析采用Kaplan-Meier法，显著性分析采用Log rank法检验，多因素分析采用Cox回归模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

全组患者男168例、女97例。中位年龄为66（37~87）岁。按照AJCC/UICC第7版食管癌TNM分期中的分段标准，食管原发灶位于颈段46例、胸上段76例、胸中段83例、胸下段60例。按照AJCC/UICC第6版食管癌TNM分期中分段标准，食管原发灶位于颈段16例、胸上段83例、胸中段132例、胸下段34例。全组可测量病灶长度的患者，胃镜中位长度5.0（1~15）cm，平均长度5.5 cm。食管钡餐造影中位长度5.2（1~15）cm，平均长度4.9 cm。全组患者分段情况见表 1。

全组患者至随访截止日期共生存107例，死亡158例。1、2、3年总生存率（OS）分别为66.4%、44.4%、34.9%，中位生存期18（1~56）月。死亡原因：死于复发40例，远处转移45例，同时出现复发及远处转移3例；死于食管瘘16例，上消化道出血9例；非肿瘤源性死亡11例，另有34例患者死因不明。

单因素分析显示，患者食管原发病灶的部位、是否合并淋巴结转移及放疗剂量对患者生存率的影响达到统计学意义，见表 2。

表 2 全组患者临床资料及与生存的关系 Table 2 Clinicopathologic characteristics and survival rate of all patients

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全组患者分别依据AJCC/UICC第6版及第7版食管癌TNM分期标准进行分段。根据两种分段方法进行分段，两种方法分段相同的患者为一致组，分段不同的患者为差异组。其中一致组和差异组分别为169例和96例。两组患者1、2、3年生存率分别为67.5%、44.9%、36.8%及64.6%、43.6%、30.6% （P=0.639）。

一致组中颈段及胸上、中、下段食管癌患者1、2、3年生存率分别为70.6%、64.7%、64.7%；84.3%、57.8%、53.6%；53.4%、32.7%、21.0%及71.4%、40.2%、40.2% （P=0.001）。

差异组中，按照7版分期进行分段，颈段及胸上、中、下段食管癌患者1、2、3年生存率分别为58.6%、39.8%、39.8%；68.0%、46.2%、30.8%；70.0%、70.0%、35.0%及65.6%、37.2%、25.5%（P=0.774）。按照6版分期进行分段，胸上、中、下段食管癌患者1、2、3年生存率分别为64.5%、46.9%、37.5%；64.4%、40.0%、27.7%及66.7%、66.7%、33.3%（P=0.664）。

一致组中，内镜测量食管病变平均长度为4.7（1~14）cm，造影测量食管病变平均长度为5.3（1~12）cm。差异组中，内镜测量食管病变平均长度为5.3（1~15）cm，造影测量食管病变平均长度为6.0（2~15）cm。

按照7版分期，全组有99例患者食管原发病变分布跨越两段（跨段），其中62例位于一致组中，37例位于差异组中。差异组中跨段病例内镜测量食管病变平均长度为6.7（2~15）cm；未跨段病例内镜测量食管病变平均长度为4.0（1~10）cm。一致组中，跨段与未跨段患者1、2、3年生存率分别为67.7%、44.3%、34.6%及71.6%、48.9%、43.1%（P=0.592）。差异组中，跨段与未跨段患者1、2、3年生存率分别为62.2%、45.2%、33.9%及71.8%、48.2%、31.0%（P=0.791）。

采用Cox回归模型进行生存多因素分析，结果显示第6版分期的分段方式及放疗剂量对预后的影响有统计学意义，而其他因素未见统计学意义，见表 3。

表 3 食管癌AJCC/UICC第6、7版TNM分期方法的Cox回归模型多因素分析 Table 3 Multivariate analysis of 6^th,7^th editions of AJCC/UICC TNM staging for esophageal carcinoma by Cox regression model

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自20世纪40年代提出恶性肿瘤TNM分期之后，恶性肿瘤TNM分期逐渐成为评估肿瘤进展程度、选择治疗方式、判断预后和比较疗效的主要依据。第7版AJCC/UICC食管癌TNM分期系统与第6版相比更为复杂，两者之间最主要的区别是除了T、N和M分期以外，还新增了组织类型、分化程度以及肿瘤部位，使得分期更加复杂。部分肿瘤外科学者对两版分期进行了比较分析研究^{[3, 4]}，一定程度上证实了新分期的优势。第7版AJCC/UICC食管癌TNM分期系统中，对食管肿瘤的分段方式进行了新的修订，以肿块上缘所在的食管位置决定食管病灶分段，以上切牙到肿块上缘的距离来表示具体位置，从而将食管分为颈段及胸上、中、下段。然而，这种分段方法未考虑食管肿瘤总长度、淋巴引流区等因素，而且新的TNM分期标准最大局限性在于它只适用于单纯手术治疗患者的预后评估，对于不能进行手术的患者，尤其是放射治疗的患者是否适合仍存在争议。

本研究中用两种分期方法进行分段共有37.5%的（96例）患者存在区别，其中，颈段、胸中段、胸下段食管癌的判定差异较大。结果显示，两种分段方法对于食管癌患者的分段评定存在很大差异，尤其对于病灶较长、跨段病灶的患者存在明显差别，37例（38.5%）跨段患者发生于差异组中，考虑病变长度和跨段病灶是造成两版分期的主要原因之一。

颈及胸上段食管癌由于其特殊的解剖部位，手术困难，且术后并发症发生率约10%左右^{[5, 6]}。因此放疗在颈及胸上段食管癌的治疗中具有非常重要的地位。众多文献报道食管癌的放疗疗效与肿瘤部位存在关系，颈段、胸上段食管癌放疗患者的生存优于胸中下段患者^{[7, 8, 9]}。本研究中，一致组患者中放疗疗效获得与其他文献相似的结果，颈段和胸上段3年生存率分别为64.7%和53.6%，高于胸中段和胸下段患者的3年生存率（21.0%和40.2%），且差异有统计学意义。但是，在差异组患者中，无论采用第6版还是第7版分期分段方法，肿瘤的部位对生存的影响均未达到统计学意义，考虑可能与病灶长度、肿瘤分期等因素有关。在多因素分析显示，第6版分期标准中的分段方法可以较好预测放疗患者的生存，颈段、胸上段食管癌患者放疗后生存优于胸中、下段食管癌患者，与其他学者研究结果一致^[8]。

既往研究结果显示食管癌淋巴转移途径因肿瘤部位不同存在很大差异^{[10, 11, 12, 13, 14]}。刘巍等^[13]对大样本食管癌术后病例进行研究分析，结果显示不同部位食管癌淋巴结转移存在差异。目前食管癌放射治疗的靶区尤其是淋巴引流区域的勾画常常因肿瘤部位不同存在很大差异。本研究中用两种分期方法进行分段共有37.5%的患者存在区别，其中，颈段、胸中段、胸下段食管癌的判定差异较大。两种分段方法致使三分之一患者的肿瘤部位存在差异，在一定程度上可能对放疗靶区的勾画产生影响，尤其在淋巴引流区问题上可能存在更大的分歧和争议。因此，准确的分段对食管癌放疗靶区的勾画及学术交流至关重要。

基于本研究，对于非手术放射治疗的患者，第7版AJCC/UICC食管癌TNM分期肿瘤病灶分段方法与第6版相比，第6版分期中的分段方法在指导放疗靶区、评价放疗疗效方面可能更占优势，更有利于放射肿瘤科医生进行临床应用及交流。