食管鳞状细胞癌是常见的高恶性度肿瘤，在亚洲高发。该病发现较晚，常常失去最佳手术治疗时机，五年生存率低。尽管手术、放化疗有了很大进展，但食管癌的总体生存率并没有明显提高。近期，生物免疫治疗作为一种新兴的肿瘤治疗模式，疗效显著，已成为继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。而肿瘤抗原靶点，是该技术的重中之重，其中MAGE-A亚家族，属于癌/睾丸抗原，限制性表达于生殖细胞和肿瘤组织，是理想的免疫治疗靶点。本文就MAGE-A亚家族在食管癌细胞系和肿瘤组织中的表达、以及其在肿瘤免疫治疗中的应用做了综述，并对MAGE-A在食管癌免疫治疗的应用前景进行了探讨。 1 MAGE-A抗原

肿瘤是具有免疫原性的，因其产生的蛋白质通常在成人正常组织不表达，会被免疫系统识别为“非我”。几十年前的动物实验发现，经过同源性肿瘤免疫的老鼠能够产生特异性抗体排斥这种移植瘤，为肿瘤免疫奠定了实验基础。之后，Thomas和Burnet又引入了癌症免疫监视概念，并且描述了在免疫功能健全的机体内，利用免疫功能抵抗肿瘤的一种保护机制，这使得肿瘤免疫用于治疗人类癌症成为可能^{[1, 2]}。其中，肿瘤抗原是肿瘤免疫机制中不可缺少的因素。

肿瘤相关抗原最初发现于恶性黑色素瘤患者，因此称为Melanoma-associated antigens（MAGE）。根据其染色体位置及组织分布不同，分为MAGE-Ⅰ和MAGE-Ⅱ两类。MAGE-Ⅰ包括三个多基因家族MAGE-A、-B和-C，其中MAGE-A家族包含11个基因（MAGE-A1~MAGE-A12，其中MAGE-A7是一个假基因），B亚家族和C亚家族分别包含9个基因和4个基因；MAGE-Ⅱ包括MAGE-D、-E -F、-H、-L2、NDN和NDNL2七个家族^[3]。MAGE-Ⅱ表达于体细胞，某些基因与细胞增殖凋亡相关；而MAGE-Ⅰ多表达于有高增殖活性的细胞如肿瘤细胞、生殖细胞和滋养层。其中，MAGE-A亚家族成员被发现表达于多种肿瘤细胞表面，如MAGE-A10表达于膀胱癌^[4]，MAGE-A3表达于结肠直肠癌^[5]，MAGE-A4、-9和-11表达于乳腺癌^{[6, 7, 8, 9]}，在肺癌^[10]、头颈部肿瘤^{[11, 12]}和前列腺癌^[13]也有MAGE-A亚家族成员的表达。目前的一些研究表明，该家族成员的表达往往促进肿瘤发展，提示不良预后，如在膀胱癌中，MAGE-A基因的表达与肿瘤的侵袭、进展、复发密切相关^{[4, 14]}；Cuffel的研究表明，MAGE-A4在头颈部肿瘤的表达可能提示不良的预后^[11]。在非小细胞肺癌和卵巢癌中，MAGE-A的表达和肿瘤的分级分期相关^{[15, 16]}。目前对于MAGE-A亚家族的功能研究还不够深入，但一些研究结果表明：该家族成员能够通过干扰P53途径协助细胞的癌变^[17]，促进肿瘤生长，并降低肿瘤细胞对化疗药物的敏感度^[18]。

根据目前的研究，MAGE-A基因的转录调控是由于其启动子区CpG岛的甲基化，进而影响转录因子ETS的结合，最终抑制了MAGE-A基因的表达^[19]。正常情况下，人体细胞内的MAGE-A基因高度甲基化而不表达，但是在发育早期细胞和肿瘤细胞中，基因组不稳定，容易发生去甲基化，从而促使MAGE-A基因的表达。癌细胞多表现为低甲基化，某些癌症患者的组织样本中，MAGE-A表达与启动子去甲基化密切相关^[20]。另一研究也证明MAGE-A基因的表达，受甲基化影响，不表达MAGE-A基因的细胞经过去甲基化试剂5-氮杂-脱氧胞苷的诱导，能够表达各种MAGE-A基因^{[21, 22, 23]}。

作为肿瘤相关抗原，MAGE抗原有其独特优势。其一、只在免疫豁免器官（睾丸和胎盘）和肿瘤组织表达，由于睾丸和胎盘不表达MHC，识别该抗原的CTL细胞，不会识别睾丸和胎盘的正常细胞，而只对表达该抗原的肿瘤细胞进行识别。其二、不同于其他肿瘤抗原，MAGE抗原很少变异^[24]，在体内动物实验和体外实验中，MAGE-A抗原肽段都能够激发对于该肽段特异性的CTL活性，并促其特异性溶解靶细胞^{[25, 26]} 。因此，MAGE-A抗原是非常理想的特异性肿瘤免疫治疗靶点。 2 MAGE-A在食管癌中的表达

食管癌发病率和死亡率分别位于世界恶性肿瘤的第八位和第六位^[27]。国际癌症研究署（IARC）公布的最新全球癌症统计报告显示：2008年世界范围内新发食管癌患者482 300例，新增食管癌死亡患者406 800例，较之前的统计数据均有所增加^[28]。我国每年食管癌发病患者数约250 000人^[29]，发病率和死亡率居世界第一。70%的患者以吞咽困难诊断为食管癌入院，多数患者已经是癌症中晚期。尽管采用手术治疗或结合放化疗的局部肿瘤综合治疗，患者的预后依然很差，其2年生存率为35%~42%，5年生存率为15%~24%^[30]。提高食管癌患者的治疗效果已是刻不容缓的科研议题。随着特异性抗原分子的发现，食管癌特异性免疫治疗有望成为治疗新方向，其中MAGE-A亚家族的抗原分子因其表达特异性而被列为有效的免疫治疗靶分子，应用于食管癌的免疫治疗方面可能发挥巨大作用。 2.1 MAGE-A基因在食管癌细胞系中的表达

MAGE-A基因除了在睾丸等生殖细胞表达外，还表达于多种食管癌的细胞系中。Inoue等利用RT-PCR方法研究了12株食管癌细胞系，其中MAGE-A1、MAGE-A2、MAGE-A3的表达率分别为42%、33%、33%^[31]。而另一研究团队对MAGE-B亚家族的研究发现：29株食管癌细胞系中MAGE-B1和MAGE-B2的表达率分别为3%和21%^[32]，低于MAGE-A亚家族，可以推测作为食管癌肿瘤免疫治疗的抗原，MAGE家族中MAGE-A的应用前景更为广阔。 2.2 MAGE-A基因在食管癌组织中的转录水平

Mohammad团队检测了41例食管鳞状细胞癌组织中MAGE-A4、Lage-1和NY-ESO-1 mRNA的表达，其中MAGE-A4表达率最高，为90.2%，Lage-1和NY-ESO-1分别为39%和41.1%^[33]，MAGE-A4的表达和淋巴结转移及肿瘤分期相关；另一团队对MAGE-A1、A2、A3的研究发现，42例食管癌肿瘤组织中，任一MAGE基因（MAGE-A1、MAGE-A2、MAGE-A3）的表达率为79%，其表达率分别为62%、43%、57%，MAGE-A表达和分期分级不相关^[31]，梁震等检测35例食管癌肿瘤组织以及相对应的癌旁正常食管黏膜组织中11种癌睾丸抗原（cancer testis antigens,CTA）基因的表达，其中MAGE-A3表达最高为62.9%；其次为MAGE-4(31.4%)、LAGE-1（28.6%）、MAGE-1（25.7%）等^[34]，并且MAGE-A1、A3、A4基因随肿瘤的进展，表达率增加。以上研究结果表明，在食管癌组织中，MAGE-A亚家族基因表达率较高，其中MAGE-A3和MAGE-A4表达最高。 2.3 MAGE-A蛋白在食管癌组织的表达

食管癌组织样本中MAGE-A的mRNA的表达率较高，相应也有较高的蛋白表达率。李佳等利用免疫组织化学技术测定60例食管癌患者的组织样本中MAGE-A1蛋白表达情况，其阳性表达率为83.3%（50/60），IRS评分大于3的占10%,评分小于3的占73.3%，正常组织无表达^[35]，MAGE-A1的表达和食管癌分化程度相关，低分化和中分化的表达高，高分化的表达低；Haier等^[36]发现，在98例食管癌组织样本中，MAGE-A蛋白在腺癌中表达较低，而在鳞状细胞癌中表达较高，这和另一项研究结果相似^[37]，在55例食管鳞状细胞癌组织中，MAGE-A3/A4的表达率达到90.9%。因我国食管癌中鳞癌最多，可以充分利用MAGE-A基因在食管鳞癌中高表达特性，进行特异性的免疫治疗。另一213例大样本试验^[38]也表明：MAGE-A抗原表达率为52%，高于50%，而其他gage和NY-ESO-1抗原的表达率分别为20%和21%，其中MAGE-A表达和癌症进展、肿瘤分期、生存期无关，这也和Haier的研究结果相似^[36]。

因此，MAGE-A亚家族蛋白在食管癌中的表达，与其他癌睾丸抗原（cancer testis antigens，CTA）相比，表达率较高，符合肿瘤免疫治疗对于抗原分子表达的要求，并且该抗原表达的特异性，使其成为食管癌免疫治疗最有潜力的靶分子。 3 MAGE- A作为免疫治疗的靶分子

3.1 MAGE-A分子在肿瘤免疫治疗的进展

MAGE-A分子最先发现于恶性黑色素瘤患者，因此以MAGE-A为靶点的肿瘤免疫治疗，在黑色素瘤患者中研究的最早也较多。其中主要是以MAGE-A3为免疫靶点，评价患者的体液和细胞免疫反应及预后。黑色素瘤患者接受MAGE-A3疫苗免疫后，患者体内CD8+ T细胞能够特异性识别MAGE-A3肿瘤细胞，并且对MAGE-A3产生免疫反应的黑色素瘤患者的复发显著降低^[39]。另有文献报道，重组MAGE-A蛋白和部分流感嗜血杆菌D蛋白作为疫苗免疫黑色素瘤患者，96%的患者体内有显著的MAGE-A3 IgG抗体产生和体外T细胞的反应^[40]。Slingluff团队利用复合抗原疫苗，包括了MAGE蛋白、MART-1/MelanA、gp100和tyrosinase，免疫黑色素瘤患者，能够激发辅助性T细胞功能并发挥抗肿瘤的作用^[41]。对于其他肿瘤的治疗也有一些报道，MAGE-A3或A4应用到非小细胞肺癌和结肠直肠癌的肿瘤免疫治疗中，也能在患者体内产生很好的免疫反应^{[42, 43, 44]}。 3.2 MAGE-A分子在食管癌免疫治疗的进展

食管癌表达的MAGE-A能够引发自身CTL细胞的识别，这已经被很多研究团队所证实。Marie团队分离健康人体内CD8⁺ T细胞，和提前转入MAGE-A4序列的自身DC细胞共刺激，可以获得抗MAGE-A4的CTL细胞克隆，该CTL能够识别HLA-A2呈递的MAGE-A4 肽段GVYDGREHTV（amino acids 230-239），并能够溶解表达MAGE-A4的肿瘤细胞^[45]。2011年另一文献也报道，MAGE-A4的肽段或相似肽段能够诱导产生自身CTL细胞并能特异性杀伤癌细胞^[46]。而另一MAGE-A亚家族成员MAGE-A3也是有效的靶分子。有文献报道，提取食管癌术后10年生存患者的DC细胞和PBMC细胞共同培养，能够诱导产生CTL细胞识别MAGE-A3肽段IMPKAGLLI（amino acid 195-203），并杀伤表达MAGE-A3的肿瘤细胞^[47]，这也和Fumiaki Tanaka团队的结果一致^[48]。由此推测，以MAGE-A3或MAGE-A4肽段转染的DC细胞可以治疗表达HLA-A2和MAGE-A3/A4的食管癌患者。有文献报道，利用MAGE-A1和MAGE-A3的肽段对原发食管恶性黑色素瘤（PMME）的患者进行生物免疫治疗，其临床试验效果明显: 2例原发食管恶性黑色素瘤患者都接受了手术治疗，并接受了术后的辅助化疗。化疗结束后，两患者在不同阶段接受了利用MAGE-A1和MAGE-A3的肽段进行的生物免疫治疗，其中1例患者术后21月出现大量的腹部淋巴结转移，之后进行主动免疫，该患者病情稳定，免疫治疗后生存了12月；另1例术后化疗结束后进行了主动免疫生物治疗，之后16月未发现肿瘤复发，术后生存了49月。同时两患者体内外周血淋巴细胞受肽段刺激产生IFN-γ的能力明显增强^[49]。 4 结语

肿瘤免疫治疗主要依靠T细胞对肿瘤抗原的反应性，因此具有免疫原性的肿瘤抗原成为肿瘤免疫治疗的基础，癌睾丸抗原因其表达的特异性，成为很有前景的肿瘤免疫治疗靶点。在食管癌中，MAGE-A亚家族成员（MAGE-A3或MAGE-A4）的表达较高，并且该抗原能够诱导自身CTL细胞产生特异性的杀伤肿瘤细胞的作用，且一些临床试验证明了利用MAGE-A3对术后食管癌患者进行肿瘤免疫治疗有效，为今后治疗食管癌提供了新的治疗策略。

但是对于个体患者，仍然存在一些问题。首先，MAGE-A3或MAGE-A4抗原表达率不能够覆盖所有的食管癌患者；其次，抗原表达量是否能激发足够的免疫反应；再次，是否有针对MAGE-A抗原的更有效肽段，能够刺激产生有效的免疫反应。解决以上问题，今后的研究可以考虑关注，MAGE-A亚家族其他成员在食管癌的表达情况，如MAGE-A1~MAGE-A12，是否有关联表达，是否能覆盖更多的食管癌患者；去甲基化药物能否有效提高MAGE-A抗原的表达；利用计算机生物信息技术的发展，设计和筛选MAGE-A 抗原的最佳肽段^[50]，可能会大大增强肽段免疫后CTL细胞的抗肿瘤能力，产生理想的免疫效果。

目前，MAGE-A蛋白在食管癌发生发展中的作用还不甚清楚，阐述这些蛋白之间的相互作用、生物学功能及其机制，将为以MAGE-A为靶点免疫治疗食管癌奠定坚实的基础。