宫颈癌是妇科肿瘤中仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，严重威胁妇女健康。人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染已明确为宫颈癌的病因^[1]。人乳头瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，目前发现的HPV病毒型别有百余种，但其中至少有14种为高危型HPV（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）。Cervista HPV检测HPV 14种高危型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型。现已证实这14种HR-HPV感染与超过95%宫颈鳞癌及癌前病变相关^[2]。2013年我们对杭州市拱墅区女性居民采用Cervista HR-HPV检测技术进行高危型HPV检测，并对HR-HPV阳性患者进一步行液基细胞学检查（Thinprep cytologic test,TCT）检查，分析杭州市拱墅区女性居民HR-HPV感染情况，以及HR-HPV阳性感染在普通人群宫颈病变程度评估中的价值。 1 资料与方法

1.1 研究对象

　 本研究是以人群为基础的筛查研究，2013年采取整群抽样方法获取杭州市拱墅区米市巷、湖墅、拱宸桥、大关、和睦、小河街道的人群样本。研究对象纳入标准：年龄20~60岁女性，有性生活史、1年内未做宫颈癌筛查，自愿参加并签署知情同意书者。排除标准：有宫颈癌及癌前病变史、子宫切除史，目前妊娠及其他筛查禁忌证者。 1.2 研究步骤与方法

研究对象签署知情同意书后，由有经验的妇科医师进行妇科检查。对研究对象采用Cervista方法进行高危型HPV检测，对于HPV阳性者采用Cellslide膜式液基细胞学进行细胞学检查。 1.2.1 Cervista HR-HPV检测

Cervista HR-HPV检测在北京世纪金柏临床检验所进行，采用Invader检测14种HPV高危型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型。检测试剂含3组寡核苷酸混合物。A5/6寡核苷酸探针混合物检测HPV 51、56、66型；A7寡核苷酸探针混合物检测HPV18、39、45、59、68型；A9寡核苷酸探针混合物检测HPV16、31、33、35、52、58型。所检测14种HPV型别根据基因亲缘关系远近分类，分为A5/6、A7和A9 HPV组。 1.2.2 宫颈液基细胞学检查

对于HPV检查阳性者，进一步进行TCT检查。充分暴露受检者宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱状上皮交界处和宫颈管内，用宫颈管细胞刷刮取1~2周，收集脱落细胞标本，收取的标本直接刷洗到装有Cellslide保存液中，并编号标注相关信息送检。液基细胞学制片应用爱尔兰公司的Cellslide膜式液基制片机。

宫颈液基细胞学诊断采用TBS，分类如下：不能明确意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance,ASC-US）、不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous epithelial cells lesion cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL）、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas,SCC）、不典型腺细胞（atypical glandular cells,AGC）、腺癌、其他阳性诊断。宫颈液基细胞学诊断由北京世纪金柏临床检验所诊断。 1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS16.0统件分析，分别用频数和百分比表示不同HPV型别和TCT结果分布情况；采用卡方检验比较不同年龄组女性HPV阳性率以及不同HR-HPV型别组的TCT异常率之间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 资料分析结果

7 208名居民中，HR-HPV阳性人数为1 036人，HR-HPV阴性人数为6 172人，HR-HPV阳性率为14.37%。共有879名HR-HPV阳性居民进一步行TCT检查。

在879名HR-HPV阳性居民，年龄23~60岁，平均年龄（45.04±8.30）岁，中位年龄47岁。年龄分布21~25岁7人（0.8%），26~30岁47人（5.3%），31~35岁89人（10.1%），36~40岁115人（13.1%），41~45岁147人（16.7%），46~50岁215人（24.5%），51~55岁196人（22.3%），56~60岁63人（7.2%）。 2.2 HR-HPV型别分布

879名HR-HPV阳性女性居民中，A5/6阳性234例，占26.6%；A7阳性119例，占13.5%；A9阳性336例，占38.2%；复合型阳性共190例，占21.7%。不同年龄组HR-HPV型别比例差异有统计学意义（χ2=41.291,P=0.001），见表 1。

表 1 不同年龄组HR-HPV型别分布 Table 1 HR-HPV type distribution in different age groups

表选项

各年龄组HR-HPV型别以A9型最常见，20~30岁、≥30~40岁、≥40~50岁、≥50岁组A9型别占HR-HPV阳性比例分别为35.2%、42.1%、37.6%和36.7%； 其次是A5/6型，各年龄组的A5/6型占HR-HPV阳性的比例分别为33.3%、29.9%、27.3%和21.6%。 2.3 不同HR-HPV型别细胞学诊断结果

对于初筛HR-HPV阳性879人采用Cellslide膜式液基细胞学进行细胞学检查，TCT正常者813人，占92.5%。TCT异常者66人，TCT异常率为7.5%，其中ASC-US44人（5.0%）、ASC-H 2人（0.2%）、LSIL12人（1.4%）、HSIL8人（0.9%）。　

不同型别HR-HPV阳性者的TCT检查结果，见表 2。A9型336例，TCT异常比例最高，达9.8%；A5/6型234例，TCT异常比例为6.8%；A7型119例，TCT异常比例为5.9%；复合型190例，TCT异常比例为5.3%。不同型别HR-HPV阳性者的TCT检查结果差异有统计学意义（χ2=16.213,P=0.013）。

表 2 不同HR-HPV型别TCT检查结果 Table 2 TCT results of residents with various HR-HPV types

表选项

宫颈癌是发展中国家女性主要死亡原因之一。高危型HPV感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的重要原因。目前世界范围内广泛采取的初筛方案大多是在液基细胞学的基础上进行HPV检测。宫颈细胞学检测的优点是特异性高、价格相对低廉；缺点是需要医生亲自采样，检测技术人员需经长期严格培训才能稳定、准确判别结果，而且TCT敏感度低，有许多假阴性，准确性受取材、制片、染色、阅片等多因素影响，不适于医疗资源不足地区的大规模人群筛查。而HPV检测效率高，且操作简单，且敏感度、重复性好，检验结果稳定，因此成为人群宫颈癌初筛方法的热点^[3]。2013年WHO制定最新《宫颈癌前病变筛查和管理指南》，重点推荐HPV DNA检测作为宫颈癌初筛方法，建议在有资源的地区采用HPV DNA检测作为宫颈癌的初筛方法^[4]。

Cervista检测方法是一种采用酶切信号放大法定性检测HR-HPV特定核苷酸序列的技术。该方法将14种高危型HPV分为3组，即A5/6组、A7组和A9组。现已证实这14种HR-HPV感染与超过95%的宫颈鳞癌及癌前病变相关^[5]。本研究显示在879名HR-HPV阳性的女性居民中，A5/6阳性占26.6%，A7阳性占13.5%，A9阳性占38.2%，复合型阳性占21.7%。各年龄组中以A9型最常见，20~30岁、≥30~40岁、≥40~50岁、≥50岁组A9型别占HPV阳性的比例分别为35.2%、42.1%、37.6%和36.7%。

但只有持续的HR-HPV感染与宫颈病变的发生和发展密切相关。大多数HPV感染是暂时性的，持续时间为8~14月，在无任何干预的情况下自身的免疫系统在2年内将其清除。秦广益等^[6]对2005—2006年在上海交通大学附属第六人民医院妇科门诊高危型人乳头状瘤病毒潜伏感染者每3月复查高危型人乳头状瘤病毒直至转阴性，结果显示HR-HPV阳性率为21.32%（1466/6876），HR-HPV潜伏感染自然清除时间为（173.77±98.16）天，自然清除率为82.03%，17.97%患者持续病毒感染。HR-HPV负荷量与清除时间呈正相关。张文璎等^[7]2006—2008年上海市长宁区妇幼保健院门诊行高危型HPV阳性而宫颈病理检查结果正常的妇女172例，随访HPV感染状态，随访时间中位时间11.6月，在随访过程中有62.2%（107/172）HPV感染自然清除。可见，宫颈病理结果正常且HR-HPV阳性的妇女在无临床干预的情况下，大部分HR-HPV感染能自然清除^[8]。 本研究结果提示患病的风险较高，需要进行定期随诊，防止宫颈癌的发生。

据Chen等^[9]研究结果约有84.5%的宫颈鳞癌是由HPV 16和18型引起，A9型包含的HPV（16、31、33、52和58型）可引起85.3%的宫颈鳞癌。本文结果显示不同型别HR-HPV阳性者的TCT检查结果差异有统计学意义（χ2=16.213,P=0.013）。A9型TCT异常率为9.8%。因此，A9型HPV是感染和引起宫颈癌的高危致病型别。A9型HPV阳性的患者，均属高危人群，无论是否出现宫颈病变，均应密切随访。筛查出A9阳性的患者，可以进一步行阴道镜检测帮助确诊病变；筛查出A5/6、A7两种片段提示患者宫颈甚至全身免疫功能下降，鼓励患者增进全身、宫颈的局部免疫功能，同时可采取措施阻断HPV 16、18型感染。

目前临床上对于HPV阳性而细胞学检查阴性患者，现行的宫颈病变诊疗常规指南认为：对于进行HR-HPV阳性与液基细胞学阴性联合检查的30岁以上患者，1年后联合检查结果为HR-HPV阳性和（或）细胞学检测阳性者，应行阴道镜检查，确定有无宫颈的高度病变；若患者联合试验为阴性结果，则1年后再行联合实验，可不必立即行阴道镜检查、宫颈活检及宫颈诊断性锥切术等有创性检查，从而大大减少过度治疗的发生^{[10, 11]}。

综上，对于HR-HPV阳性，尤其是A9组阳性的女性应该给予更为密切的随诊。但是Cervista检测HPV-DNA方法能否取代宫颈细胞学检查，成为新一代宫颈病变的常规筛查方法，需要积累更多的临床研究资料证实其可行性，以进一步完善宫颈癌的防治工作。