肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%以上。大部分患者在就诊时已经发展为局部晚期肺癌，无法进行手术切除，只能采取放疗和化疗，疗效极差^[1]。由于局部晚期NSCLC患者对于单纯放疗或化疗的敏感度较差，目前多采用放疗联合化疗的综合治疗方式，但是关于放疗同步联合化疗还是序贯联合化疗，仍存在不少争议。本研究对湖北医药学院附属人民医院肿瘤中心收治的65例局部晚期NSCLC病例进行了回顾性分析，对比调强放疗（IMRT）同步吉西他滨联合卡铂（GC）化疗和序贯放化疗的疗效和不良反应，结果如下。 1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2011年1月在湖北医药学院附属人民医院肿瘤中心共收集了65例患者，均经病理学确诊为非小细胞肺癌，并按WHO（1997）TNM 分期标准分为Ⅲ期，男41例、女24例，年龄≤75岁，KPS 评分≥70 分，无严重可能影响治疗计划按期完成的内科疾病，血象及肝肾功能、心电图检查均在正常范围，能够行局部放疗及化疗，患者及家属同意治疗方案。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表 1 65例局部晚期非小细胞肺癌患者的基线特征 (n) Table 1 Clinical characteristic of 65 locally advanced non-small cell lung cancer(NSCLC) patients (n)

表选项

1.2.1 放射治疗

IMRT采用GE牌CT机定位，Varian600C/D牌X直线加速器，Eclipse计划系统。患者仰卧位，双手抱头，热塑膜固定体位，带体膜进行全肺增强扫描，扫描间距为5 mm。将扫描图像传入Eclipse计划系统，勾画GTV，在三维方向上平均外扩8 mm得到PTV（其中外扩5 mm得到CTV），采用5野三维调强放疗，PTV处剂量为70 Gy（2 Gy/次），要求90%PTV达到处方剂量，双肺Ｖ20＜37%，脊髓最大剂量≤36 Gy。 1.2.2 化疗

GC方案为：吉西他滨1 000 mg/m2，d1、d8；卡铂选取血药浓度-时间曲线下面积（AUC）为5 mg/(ml.min)，d1，21d为1周期，并适当给予止吐、水化、利尿等处理。同步放化疗组为放疗开始第一天同时进行化疗，放疗期间行2周期同步化疗，放疗结束后继续行2周期化疗；序贯放化疗组首先进行放疗，放疗后序贯4周期化疗。 1.3 疗效评价和不良反应

近期疗效判定的指标为病灶缓解率：疗效判定采用RECIST 1.1版标准^[2]，CR：全部病灶消失维持4周； PR：病灶最长径总和缩小30%维持4周；PD：病灶最长径总和增加20%；SD：病灶最长径总和缩小未达到30%，或最长径总和增加不足20%。放疗结束后1月进行复查，3月后进行局部控制率的评价，以后每半年随访1次，确保随访时间至少为12月。本组不良反应按照CTCAE3.0标准进行评价。 1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行数据统计，用Kaplan Meirer法计算生存率，P<0.05为差异有统计意义。 2 结果

2.1 近期疗效

65例患者全部完成治疗，治疗结束后1月复查，与治疗前对比，评价近期疗效：同步放化疗并序贯化疗组，完全缓解率（CR）为43.8%（14/32），部分缓解率（PR）为31.2%（10/32），稳定（NC）为21.9%（7/32），进展（PD）为3.1%（1/32），总有效率（CR+PR）为75%；单纯序贯放化疗组，完全缓解率（CR）为30.3%（10/33），部分缓解率（PR）为36.4%（12/33），稳定（NC）为18.2%（6/33），进展（PD）为15.1%（5/33），总有效率（CR+PR）为66.7%。统计分析近期疗效，两组比较差异有统计学意义（χ2=12.72,P=0.0032）。 2.2 远期疗效

　 全组中位生存时间为13.6月，同步放化疗并序贯化疗组与单纯序贯放化疗组中位生存时间分别为 18.0月、12.3月，同步放化疗并序贯化疗组1、3年生存率分别为 68.2%、20.5%，单纯序贯放化疗组1、3年生存率分别为50.1% ，11.3%，两组比较差异有统计学意义（P=0.04）。 2.3 不良反应

65例患者均未出现治疗相关性死亡，主要不良反应为骨髓抑制，消化道反应，放射性肺炎和放射性食管炎，两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表 2 65例局部晚期非小细胞肺癌近期不良反应比较 (n) Table 2 Comparison of toxic side-effects of 65 locally advanced NSCLC patients between two groups (n)

表选项

对于局部晚期非小细胞肺癌，由于大多数患者已经失去手术机会，5年生存率仅在13%左右^{[3, 4]}，而单独放疗或化疗疗效难以令人满意，局部复发和远处转移是常见的治疗失败原因。放化综合治疗是目前局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗策略，疗效优于单纯放疗或化疗。临床实验已经证实同步放化疗效果明显优于序贯放化疗，但理想的方案和剂量仍未确定。第三代化疗药物联合铂类的方案相继被作为一线的治疗方案，它可以使肺癌的死亡风险降低13%，5年生存率提高约5%^{[5, 6, 7]}。90年代末进行的几个大型临床研究也显示了化疗的生存获益从4%到15%不等^{[8, 9, 10, 11]}。尽管目前美国国家癌症网推荐同步放化疗为晚期NSCLC的一线治疗，但是仍有研究发现，同步放化疗虽然可以提高局部控制率，但是对于远期生存率和无疾病生存时间与单纯序贯化疗相比差异无统计学意义，并且可能加重患者的不良反应^[12]。吉西他滨联合铂类为治疗NSCLC的一线方案，吉西他滨是细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用于 DNA合成期的肿瘤细胞，即S期细胞，在一定条件下，可以阻止G1期向S期进展，并且具有显著的细胞毒和放射增敏效果，可有效提高放疗疗效。

本研究证实IMRT同步联合GC方案并序贯化疗2周期后患者局部控制率显著优于单纯序贯放化疗（P<0.05），分别为75%和66.7%。陈宝玉等^[13]对62例局部晚期NSCLC老年患者回顾性分析，发现采用GP方案序贯3D-CRT治疗的有效率为81.3%，显著优于单纯放疗组的66.7%，结论与本研究相似。本研究中全组中位生存时间为13.6月，同步放化疗并序贯化疗组与单纯序贯放化疗组中位生存时间分别为18.0和12.3月，其中同步放化疗并序贯化疗组1、3年生存率分别为68.2%、20.5%，单纯序贯放化疗组1、3 年生存率分别为50.1%、11.3%（P<0.05），同步放化疗并序贯化疗组远期疗效显著优于单纯序贯放化疗组。郑庆伟等^[14]研究表明，对94例Ⅲ期非小细胞肺癌病例进行回顾性分析，其中同步组46例、序贯组48例，全组中位生存时间为14.0月，同步组与序贯组中位生存时间分别为17.0、11.5月，1、2、3年生存率分别为73.9%、41.3%、19.6%及43.8%、20.8%、4.2%（P<0.05），与我们的报道结果相似。本研究中积极应用对症支持处理，使两组患者均可以耐受不良反应，完成治疗。

综上所述，对于局部晚期NSCLC患者，与序贯放化疗相比较，同步放化疗并序贯化疗能够提高疗效，延长患者的生存期，并且不良反应可以耐受，值得临床进一步应用。