近年来乳腺癌发病率逐年递增，相关影像学检查手段亦日臻完善，乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）的检出率明显提升，实现了乳腺癌的早诊、早治，有效地降低了乳腺癌患者的死亡率。就DCIS诊断而言，钼靶（mammography,MG）、彩超（color Doppler ultrasonography,CDUS）是最为常用的影像检查手段，具有特异性，但也存在一定的假阴性，目前磁共振(magnetic resonance image，MRI)也较多地应用于DCIS的诊断、鉴别诊断及临床研究中，但同时也存在敏感度较高、特异性不足的问题。本研究回顾性分析贵州省人民医院乳腺外科收治的26例乳腺导管原位癌临床资料，分析三种检查方法的影像表现特征，探讨如何合理选用这些检查手段对DCIS进行诊断。 1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中26例乳腺导管原位癌患者，均来自贵州省人民医院2009年7月—2014年9月收治的患者。术前均行钼靶、彩超、磁共振检查。患者均为初治女性，年龄27~77岁，平均年龄51岁。 1.2 设备与方法

钼靶检查采用德国西门子数字钼靶机，设备型号MAMMOMAT 300 NOVA，行双侧乳腺CC位（头足位）、MLO位（内外侧斜位）摄片。观察病变位置、范围、形状、边缘、内部钙化、腺体致密程度、乳头、皮肤、腋窝淋巴结等情况。彩超检查采用德国西门子彩色多普勒高频探头，型号SIEMENS-S2000，行双乳检查，以乳头为中心行放射状和逆放射状扫查，对病变处进行纵、横、斜切扫查。观察病变位置、范围、边缘、包膜、钙化、血流等情况，判断病变区回声情况。磁共振检查采用德国西门子3.0T大孔径短磁体磁共振，型号MAGNETOM Verio，行双乳定位扫描，于SE序列获取T1WI横断面图像，STIR序列获取横断面脂肪抑制T2WI图像。平扫后采用FLASH快速小角度激发序列行3D动态增强扫描，造影剂选用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）。观察病变位置、范围、形态、边缘及时间-信号强度曲线（TIC），TIC上信号呈持续渐进性强化为持续上升型（Ⅰ型），强化初期迅速上升中后期呈平台状为平台型（Ⅱ型）；信号强度在中后期呈下降趋势为廓清型（Ⅲ型）。同时，对乳腺结节的评估参照乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system,BI-RADS）。 1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0进行统计学分析，与术后病理对照，钼靶、彩超及磁共振增强检查对DCIS的诊断准确率比较采用Kruskal-Wallis方法进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 DCIS在钼靶上的表现

通过钼靶检测发现，本组26例DCIS患者中，单纯钙化点14例（54%）、钙化点伴结节2例（7.7%，其中1例表现为良性钙化）、钙化点伴结构紊乱3例（11.5%）、单纯结节2例（7.7%，其中1例表现为良性结节）、结节伴结构紊乱3例（11.5%）、单纯结构紊乱2例（7.7%）。26例钼靶片中表现为特征性密集的微小钙化灶18例（70%）。26例DCIS BI-RADS分级：0级3例（11.5%）、1~3级3例（11.5%）、4~5级20例（77%），见图 1。

图 1  钼靶示乳腺导管原位癌右乳外上象限细小密集钙化 Figure 1 Ductal carcinoma in situ(DCIS), clustered dense microcalcification in upper outer quadrant of right breast at MG

图选项

通过彩超检测，本组26例DCIS患者中，单纯结节16例（62%）、结节伴钙化6例（23%）、单纯导管扩张3例（11.5%）、无任何异常表现1例（3.8%）。彩超共检出22例结节，表现为特征性无包膜、低回声13例（59%），结节中伴血流信号10例（45%）。26例DCIS BI-RADS分级：0级8例（31%）、1~3级5例（19%）、4~5级 13例（50%），见图 2。

图 2 彩色超声示右乳不规则低回声结节伴血流信号 Figure 2 DCIS, irregular low-echo nodule with blood flow signal of right breast at CDUS

图选项

通过磁共振检测，本组26例DCIS患者中，非肿块样强化19例（73%）、单纯结节3例（11.5%）、结节伴导管扩张4例（15%）；26例DCIS病灶中，7例表现为I型（27%）、15例病灶TIC曲线表现为Ⅱ型（58%）、4例TIC表现为Ⅲ型（15%）；26例DCIS BI-RADS分级：0级4例（15%）、4~5级 22例（85%），见图 3。

图 3 磁共振示右乳非肿块样不均匀强化病灶 Figure 3 MRI showed that DCIS, the lesion was non-mass like and heterogeneous enhancement

图选项

钼靶诊断正确率为77%（20/26），彩超为50%（13/26），磁共振增强为85%（22/26），钼靶联合彩超的诊断正确率为85%（22/26），钼靶联合磁共振增强为92%（24/26），彩超联合磁共振增强为85%（22/26），钼靶联合彩超联合磁共振增强为96%（25/26），检查结果采用Kruskal-Wallis检验（χ2=22.281，P=0.001）差异有统计学意义，见表 1。

表 1 钼靶、彩超、磁共振增强及联合使用对DCIS的诊断准确率 Table 1 The accuracy of predicting DCIS by MG, CDUS and MRI and their combinations

表选项

相关研究显示，预计在未来的十几年内，我国中青年女性的乳腺癌发病率以及绝对人数都会有明显的增长^[1]。提高乳腺癌中DCIS的诊断率对治愈乳腺癌有重要意义。要提高DCIS的诊断率除了要在健康人群中开展乳腺癌的普查外，还要合理应用各种乳腺影像检查手段。钼靶、彩超及磁共振增强等，各具优缺点。

钼靶是乳腺疾病及40岁以上妇女乳房最为常规的检查手段，DCIS在X线上常见的表现依次为：钙化、非钙化肿块、结构紊乱。国外相关报道显示DCIS病灶中约90%伴有微钙化^[2]，而钼靶X线检查钙化敏感度高达85%^[3]。本组钼靶检查DCIS诊断率为77%，其中18例表现为典型密集的微小钙化灶，敏感度较国外水平低^[3]，钼靶X线显示钙化受乳腺腺体致密程度影响，一般年轻女性较年老女性腺体致密，亚裔女性较欧美女性腺体致密，而我国女性乳腺癌发病年龄平均较国外年轻10~15岁，检查结果考虑与以上因素相关；非钙化恶性结节1例，边缘不规则，有毛刺，对于诊断乳腺导管原位癌有支持作用；单纯结构紊乱2例，表现为走行紊乱、形态不规则的较高密度影，这种异常区域不同于该侧乳腺的其余部位，也与对侧乳腺的相应的部位不同；考虑与钼靶对致密腺体型诊断较困难相关，且钼靶对缺乏典型的钙化或肿块表现的DCIS易漏诊^[4]。

较钼靶而言，彩超更易发现致密型乳腺腺体中的低回声肿瘤病灶，但多数DCIS在彩超上常缺乏典型特征性表现。李娜等^[5]对92例DCIS彩超分析显示DCIS的表现依次为：肿块型、导管扩张型、局部结构紊乱型、单纯微钙化型；同时，汪登斌^[6]的相关研究指出DCIS在彩超上表现多为形态不规则的低回声区伴点状强回声改变，导管扩张、病变后方回声也较为常见，但彩色超声对非肿块型和少血供肿块的诊断并不敏感。与本研究结果基本一致，均认为彩色超声对肿块发现率高于钼靶摄片，多数肿块表现为不规则或边缘模糊，且多为低回声，而血供丰富的肿块更利于诊断。但彩色超声对钙化灶显示较差，本研究中钼靶钙化发现率为77%，彩色超声钙化发现率仅为23%。

同时比较钼靶、彩超、磁共振增强三种检查方法独立诊断DCIS，磁共振增强的诊断率最高，可达85%。磁共振对软组织分辨率高，可行多层面、多角度扫描，组织形态及血流动力特点在动态增强成像时显像清晰，利于病灶的发现、定位及判断病灶与周围组织的关系，同时磁共振还具有无辐射、无创的优点^[7]。据报道磁共振增强诊断DCIS的准确率超过90%^[8]。国外文献报道78%的DCIS表现为非肿块样强化，以段状及线状不均匀强化最常见^[9]；相关文献指出，病灶时间-信号强度（TIC）曲线表现为Ⅱ型（平台型）、Ⅲ型（廓清型）要考虑恶性可能^[10]。本研究中26例磁共振增强发现非肿块样强化病变19例，占磁共振增强明确诊断DCIS的79%，与国外报道相近；本研究中26例DCIS显示为Ⅱ、Ⅲ型的TIC共19例，占73%，说明Ⅱ、Ⅲ型的TIC表现是DICS的特征表现之一；而单纯结节3例和结节伴导管扩张4例，不伴TIC表现的磁共振增强图像对DCIS诊断无帮助，但结合彩超或钼靶可提高诊断率。与钼靶和彩超相比，磁共振增强对DCIS的诊断率更高，不易漏诊，但仍存在诸多问题，如：磁共振增强对钙化相对不敏感，假阳性率高^[11]，检查时间长、费用昂贵。

综合比较钼靶、彩超、磁共振增强及两两联合或三项联合使用对DCIS的诊断率分析，两两联合诊断优于钼靶、彩超的独立诊断，三项联合诊断准确率最高，可达96%。在钼靶、彩超联合检查时，出现1例漏诊，3例性质不定。该例漏诊患者在钼靶上未见异常改变，彩超上表现为单纯导管扩张，磁共振增强诊断不能明确病变性质，手术活检确诊DCIS；3例性质不定患者钼靶显示腺体密度75%均为致密型乳腺，钼靶BI-RADS分级0级，彩超表现为规则结节，结节无完整包膜，伴丰富血流信号，磁共振增强诊断为DCIS。说明对腺体致密型乳房，钼靶检查无优势，若伴有结节并血流，则彩超检查有优势，若无结节或结节血流不丰富，则磁共振增强有优势。比较三种影像学检测方法，磁共振增强对DCIS诊断率虽较高，但缺乏特异性，且时间较长、价位高昂，不宜作为首选方案；而钼靶对DCIS诊断率相对较高，且乳腺彩超可有效弥补其对缺乏典型密集钙化及伴血流丰富结节的DCIS诊断困难的缺点，同时两者兼有操作简单、耐受性好、价格便宜的优势，两者联合检测可作为首选方案；当彩超发现无完整包膜、伴丰富血流信号的规则结节，且钼靶提示BI-RADS分级0级，即两者联合不能定性时，行磁共振增强进一步诊断，避免漏诊。钼靶、彩超及磁共振增强的联合使用有助于早期发现乳腺DCIS。只有合理选择相应的检查手段，才能尽可能节约患者的医疗费用，不漏诊，进而实现乳腺癌的早诊断、早治疗。