小细胞肺癌恶性程度高，易发生远处转移， 主要转移至肝、骨、脑等，但直肠转移罕见。河 北省人民医院收治1例，现报道如下。 1 病例报告

患者，男，51岁，主因确诊右肺癌1年，胸 闷、喘憋伴上腹疼痛10天于2013-11-06入院。患 者1年前无明显诱因出现腹痛，偶有喘憋、气短， 无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无低热、盗汗等 不适，于当地医院行胸部、上腹部CT示：右肺 下叶占位，腹主动脉旁低密度影，考虑淋巴结转 移性大。行电子支气管镜检查，病理提示为小细 胞肺癌。患者于2012-11-24至2013-03-05行EP方 案化疗（VP-16、卡铂具体剂量不详）六周期， 2013-05-07患者喘憋气短较前加重，CT示右肺门 肿块较前增大，行一周期IFO 2 g，d1~2+CPT-11 160 mg，d1方案化疗，2013-05-30复查CT病变增 大，行原发灶放疗DT 60 Gy/30f，2013-07-01出现 右肺转移及脑转移，予右肺转移灶DT 45 Gy/15f及 脑转移DT 35 Gy/14f放疗，并行二周期多西他赛 （具体不详）化疗，2013-07-19至2013-09-18行二 周期拓扑替康（具体不详）化疗，化疗后复查CT 发现右肾上腺转移、多发肝转移。2013-10患者出 现便血，行肠镜示：距肛门2~7cm见隆起型肿物， 活检示小细胞癌。2013-10-16患者行一周期VP-16 化疗，化疗后未再便血，一般情况较前改善，为 进一步治疗收入河北省人民医院。入院后查体： 体温36.8℃；脉搏92次/分；呼吸20次/分；血压 125/84 mmHg，体力状况评分为2分，疼痛评分为 5~6分，发育正常，体重指数21.68，营养中等，自 动体位，神清语利，查体合作。全身浅表淋巴结 未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形，两侧对称，呼 吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。右肺语 颤减弱，可及少许胸膜摩擦感，右肺叩诊呈浊音， 肺底缘移动范围3 cm。右肺呼吸音低，可闻及少 许干湿性罗音。语音传导无异常。直肠指诊：距 肛门2 cm可触及隆起性肿物，直径约5 cm，固定， 指套退出有血。入院后行血常规、肝肾功能、尿 常规基本正常，大便常规潜血阳性，白细胞：1~3 个/HP，红细胞：稀布视野。查腹部CT示：肝内病 变较前增大，腹膜后淋巴结较前增大，直肠壁不 均匀增厚，周围多发淋巴结，见图 1。因患者第一 周期VP-16单药化疗方案有效，于2013-11-07行第 二周期VP-16化疗后，疗效评价为PD，且患者体 质较弱，无法耐受全身化疗，PS评分4分，考虑行 组织间插植放疗，并先后向右肺肿物植入0.4 mci ¹²⁵I粒子100颗（周边剂量30 Gy）及97颗（周边剂 量53 Gy），患者喘憋症状较前有所缓解，见图 2~3。患者于2013-12-26再次出现便血，考虑与直 肠转移相关，行直肠放疗DT 30 Gy（3 Gy/f），放 疗3次后便血情况好转，但患者间断出现发热，最 高38.9℃，查血常规示贫血，Ⅲ度骨髓抑制（HGB 86 g/L，WBC 2.76×10⁹/L），电解质紊乱（K⁺2.50 mmol/L， Ca⁺ 2.01 mmol/L），考虑患者体质差，不能耐受， 中断放疗。

图 1 小细胞肺癌直肠转移患者盆腔CT Figure 1 Pelvic CT of patient with rectal metastasis from small cell lung cancer

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图 2 粒子植入前患者肺部CT Figure 2 Lung CT of patient before seed implantation

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图 3 粒子植入术后15天患者肺部CT Figure 3 Lung CT of patient after seed implantation for 15 days

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全世界每年约有1 600 000例患者确诊为肺 癌，小细胞肺癌（SCLC）约占所有新发病肺癌总 数的12.95%^[1]，占因肺癌死亡病例总数的25%^[2]， 转移和耐药是与小细胞肺癌相关的高死亡率的主 要原因。与非小细胞肺癌相比，小细胞肺癌起病 隐匿，恶性程度高，生长速度快，早期即可发生 远处转移，对放化疗敏感，主要转移至肝、骨、 脑、肾上腺等，而发生直肠转移罕见。经文献检 索关于小细胞肺癌直肠转移病例国外至今未见报 道，国内仅1例报道^[3]。本例患者经放化疗后发生直肠转移，临床罕见。

本例患者在应用EP方案六周期后喘憋气短较 前加重，CT示右肺门肿块较前增大，考虑肺部肿 瘤对EP方案耐药，然而，患者直肠转移灶行一周 期VP-16化疗后，便血症状好转，表明转移灶对 VP-16敏感。提示原发肿瘤对化疗药物耐药后，该 药物对转移灶仍可能有效，其原因有可能是因为 两者的生物学行为不同导致，具体机制还需进一 步的探讨。

本例患者右肺癌Ⅳ期，多线化疗及放射治疗 后，疗效不佳，且患者体质差，全身已多处转 移，继续化放疗已不能耐受，遂考虑行粒子近距 离治疗，并先后向右肺肿物植入0.4 mci125Ⅰ粒子 197颗，患者症状较前有所缓解。提示粒子植入术 有可能是SCLC继手术、化疗、放疗的另一种有效 的局部治疗手段。

此外，本例患者行直肠转移癌放疗DT 30 Gy （3 Gy/f），并未采用常规剂量，放疗3次后患者 便血情况好转，提示小细胞肺癌直肠转移癌大分 割放疗有可能比常规分割方式更有优势，大分割 放疗将患者的治疗时间大大缩短，然而在发生不 良反应的问题上仍有待探讨。