原发性肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，不论 发病率还是病死率均高居各类恶性肿瘤之首。 美国国立癌症研究所流行病学监测报告显示诊 断为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的患者50%≥65岁，约30%≥70岁， NSCLC已经成为一种老年性疾病^[1]。对老年肺癌 住院患者死亡原因进行回顾性分析，可以更好地 了解老年肺癌患者预后因素，为临床制定老年肺 癌综合治疗措施提供资料，以提高老年肺癌患者 生活质量，相对延长肺癌患者生存时间。 1 临床资料 1.1 一般资料

回顾性分析海军总医院2003年11月—2013年11 月88例住院死亡的老年原发性肺癌患者，其中男 72例，女16例，男女比例为4.5：1。平均死亡年龄 （77.84±6.49）岁。吸烟者51例，不吸烟者37例。 病理类型：腺癌34例，鳞癌33例，小细胞癌6例， 大细胞癌4例，混合型4例；组织分化程度：高分化 16例，中分化25例，低分化40例。无组织学诊断7 例。末次住院时功能状态评分（performance status, PS）>2分者72例（81.82%），常见症状和体征依 次是乏力（100%）、衰弱（81.82%）、体重下降（72.73%）、纳差（68.18%）、咳嗽（61.36%）、 咯痰（ 5 2 . 2 7%） 、焦躁（ 4 7 . 8 1%） 、疼痛 （40.91%）和呼吸困难（38.64%）。转移部位：胸 膜转移并胸腔积液36例，其中6例合并腹水，3例合 并心包积液；骨转移31例；肺内转移23例；脑及肝 转移各18例；其他转移部位还包括胰腺、皮下、肾 上腺、肠道等。患者基本情况见表 1。

表 1 88例老年原发性肺癌患者末次住院时基本情况 Table 1 Basic situation of 88 elderly patients with primary lung cancer in last hospitalization

表选项

88例患者中84例进行过抗肿瘤治疗。大部分患 者接受了两种以上的综合治疗。其中手术67例， 全身化疗43例，使用化疗药物包括：培美曲塞、 紫杉醇/多烯紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨、卡铂 /顺铂等。放疗54例，其中43例为伽玛刀治疗，三 维适形、调强及普通放疗共11例；3例患者接受氩 氦刀；28例接受吉非替尼或厄洛替尼联合靶向治 疗，2例为一线用药，其他均为二、三线治疗。单 纯手术12例、单纯放疗5例（其中单纯氩氦刀治疗 2例）、单纯化疗3例。部分伴浆膜腔积液患者采 用了腔内注射IL-2等免疫调节剂治疗。88例患者均 采用了对症支持治疗。末次住院期间大部分患者 进行了侵入性操作，包括中心静脉置管、鼻饲饮 食、留置导尿管、胸腹腔穿刺抽液或引流等等。 1.3 统计学方法

采用回顾性调查方法，查阅住院死亡原发性 肺癌患者病历，收集相关资料。所得数据使用 CHISS高智统计软件处理，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 死亡原因

60例患者直接或间接死于肺部感染，占68.18% （60/88），其中12例合并败血症，4例合并大咯血 （以1次咯血量超过100 ml，或24 h内咯血量超过 600 ml以上定义为大咯血），2例合并肺栓塞，4例 诱发急性心肌梗死，5例诱发急性左心衰，5例合并 消化道出血，2例合并尿路感染。22例死于广泛转 移导致的多器官功能衰竭及转移灶引起的功能障 碍，占25% （22/88）。其他死亡原因6例，占6.82% （6/88），其中单纯大咯血致死4例，2例死于室颤。 2.2 肺部感染相关因素分析 2.2.1 病原菌分布

60例肺部感染患者54例 送检了痰标本，共分离菌株116株，其中G-杆 菌6 6 株（ 5 6 . 9 0%） ，以铜绿假单孢菌占首位 （21.55%），其次为鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷 伯杆菌等；G+球菌17株（14.65%），以金黄色葡 萄球菌为主（10.34%）；真菌33株（28.45%）， 以白色念珠菌为主（16.38%），其次为光滑假丝 酵母菌、热带念珠菌等。多药耐药菌株约15株， 包括8株铜绿假单孢菌、5株鲍曼氏不动杆菌、2株 金黄色葡萄球菌。病原菌种类及分布构成见表 2。

表 2 痰培养116株病原菌种类及分布 Table 2 Type and distribution of 116 strains isolated from cultured sputum in patients with advanced lung cancer accompanied with lung infection

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住院患者中25例院内感染者平均住院时间（90.72±31.57）天，明显长于未发生感染者（44.81± 16.32）天（P<0.05）。抗肿瘤治疗方式<3种的患 者肺部感染率显著低于≥3种的患者（P<0.05）， 胸腔积液及肺部转移患者肺部感染率显著高于其 他部位转移者（P<0.05），见表 3。

表 3 其他肺部感染影响因素分析 Table 3 Other influencing factors for pulmonary infection

表选项

60例肺部感染患者，均给予抗感染治疗。 治疗过程中根据临床症状及病原学检查结果， 适时调整方案。使用2种抗菌药物的患者27例 （45%），其余33例先后使用4种以上抗菌药 物（55%）；同时或随后使用抗真菌药物者16 例（26.67%）。其中12例感染一度得到较好控 制，末次感染至死亡时间在30天以上，其余48例 （80%）末次感染至死亡时间最短1天，最长20 天，平均只有（10.54±5.66）天。 3 讨论

本研究纳入肺癌患者末次住院时多为Ⅳ期， 90%以上的患者至少有一处转移灶。PS评分>2分 者占81.82%，最常见的症状和体征包括乏力、疼 痛、衰弱、厌食、焦躁和体重下降等癌症终末期 临床特征征象^[2]。终末期癌症的治疗，应以姑息治 疗为主。虽然国际姑息治疗协会制定的33种基本 药物^[3]不包括抗感染药物，但感染及抗感染治疗已 成为肺癌患者死亡前的常见事件，并成为导致死 亡的主要原因之一。有研究表明肺癌患者在确诊 时，近50%下呼吸道出现感染前已有细菌定植， 以条件致病菌为主^[4]，随着病情进展或机体免疫 力进一步下降，定植菌将成为患者的主要细菌来 源。本研究中肺部感染相关死亡60例，占肺癌死 亡原因68.18%，其中25例为院内获得性感染，而 这部分患者住院时间明显长于其他非感染原因住 院患者。痰标本培养结果显示患者常合并多重细 菌及真菌感染，病原菌以革兰氏阴性菌为主（占 56.90%），真菌感染，占28.45%，尤其白色念 珠菌感染呈明显上升趋势，位居第二。检出的革 兰氏阳性菌比例最小，占14.65%，以金黄色葡萄 球菌为主。提示对老年肺癌合并肺部感染患者， 革兰氏阴性杆菌是主要的致病菌群，白色念珠菌 由于致病力强，成为主要致病真菌^{[4, 5]}，而抗球菌 药物可能不适合作为经验性抗感染治疗的常规用 药。诊治过程中应重视病原菌的监测和研究，尽 可能根据病原学检查合理选择抗菌药物、确立疗 程、实施转换和调整治疗，以提高治疗效果。

本组肺癌患者年龄均在65岁以上。肿瘤抑制 本身已使多数患者免疫功能缺陷^{[6, 7]}，肿瘤消耗增 加、纳差等原因，易致低蛋白血症、贫血、消瘦 甚至恶液质，营养不良的存在可直接影响机体抵 抗力。病程中手术、化疗、放疗等治疗措施亦会 造成免疫力损害，放化疗造成的骨髓急慢性损伤往往亦难以恢复，引起造血功能低下、白细胞计 数降低，特别是在肿瘤未得到有效控制的状况下 更易发生感染，本组资料亦显示选用抗肿瘤治疗 方式大于3种的患者，肺部感染概率明显高于小于 3种的患者，且并发感染时可能威及生命^[8]。再加 上老年人多脏器生理功能退化、防御机能衰减， 一方面呼吸功能障碍，呼吸道黏膜清除能力降低， 咳嗽和吞咽反射减弱，食物及气道分泌物易误吸 入肺；另一方面合并症多，合并心血管疾病、呼吸 系统疾病、糖尿病、脑血管疾病分别占55.68%、 36.36%、21.59%、15.91%。这些基础疾病不仅增 加了老年肺癌患者肺部感染的危险性，也增加了 治疗的风险和难度，影响着肺癌患者的病程和预 后^[9]。而住院期间进行的中心静脉置管、鼻饲饮 食、留置导尿管、胸腹腔引流等侵入性操作，显著 增加了院内感染概率，广谱抗生素、免疫抑制剂和 抗肿瘤药物的广泛应用使深部真菌感染等二重感 染机会逐渐增多，并使病情更加复杂。以上诸多 因素使得本组晚期老年肺癌患者不仅容易合并肺 部感染，而且治疗效果差，约80%患者病情进行性 进展，并在20天内死亡。另外长期吸烟造成的支气 管黏膜上皮损伤，亦会增加呼吸道感染的可能，但 在本文中吸烟组与不吸烟组未得出统计学差异； 组织类型、分化程度亦未得出与肺部感染相关的 结论，可能与数量较少等因素有关。

广泛转移导致的多器官功能衰竭及转移灶引 起的功能障碍在本组死亡原因中位居第二。转移 比例最高者为浆膜腔，包括胸腔、腹腔和心包。 癌性积液多为血性，且难以控制。大量积液可以 引起患者胸闷、憋气、呼吸困难、纳差、腹胀 等不适症状。反复胸腔或腹腔穿刺抽液致使大量 蛋白及营养成分丢失，可加重患者的营养不良及 临床症状。同时骨、脑、肺、肝等其他器官转移 引起的疼痛和功能障碍可加重各器官的衰竭^[10]， 降低机体抵抗力，亦会成为增加感染的重要因 素。进一步分析转移部位与感染的关系，发现胸 膜及肺部转移患者肺部感染率显著高于其他部位 转移者（P<0.05），可能与胸膜积液限制肺通气 功能、转移灶阻塞或压迫气道影响引流等因素有 关。因此尽早发现转移病灶，积极有效控制胸腔 积液和肺转移灶，对改善晚期老年肺癌患者生存 质量、相应延长生存时间非常重要。

肺部感染是晚期老年肺癌死亡的主要原因， 转移导致功能衰竭亦影响着肺癌的病程及生存。 Nichols等^[11]曾报道94%肺癌患者平均有2.5个死亡 原因，多则可达6条，合并存在的疾病增加了晚期 老年肺癌的治疗难度。在积极抗肿瘤的同时，应采 取综合性的治疗措施，增强机体抵抗力，加强营养 支持，积极有效地控制合并症以及并发症，同时要 加强医院感染管理，缩短住院时间，降低院内交叉 感染概率，以改善老年肺癌患者的预后。