甲状腺癌是过去二十余年间增速最快的恶性肿瘤，这主要是由于超声等检测手段的普及发现了大量低风险甲状腺乳头状癌（papillary thyroidcarcinoma,PTC）^[1]；这类肿瘤预后良好，20年生存率在98%以上^[1]。虽然手术方式和术后治疗措施存在争议，但一致认为手术是该疾病最重要的治疗手段^[1]。由于常规颈部领式切口（又称Kocher切口）会在颈部遗留长短不一的瘢痕，许多爱美和注重隐私保护的患者难以接受，颈外径路如胸乳晕径路完全内镜下手术由于美容效果好且便于处理双侧病灶等优势，被认为是低危甲状腺癌患者的可选术式之一^{[1, 2]}。现分析湖北省肿瘤医院开展的胸乳晕径路完全内镜下甲状腺癌手术46例，具体情况如下。

收集2011年4月—2015年8月行内镜下胸乳晕径路甲状腺癌手术46例。其中男8例，女38例；年龄16~67岁；术前检查：结节位于单侧者33例，双侧者13例；结节数1个共24例，≥2个共22例；最大结节直径为0.5~3.5 cm，平均最大结节直径为（1.63±0.75）cm，＞2 cm者7例。所有患者术前均完成颈部彩超、甲状腺功能、胸部X线或CT等检查，排除手术禁忌证；术前评估最大结节直径<4 cm、无可疑淋巴结和远处转移征象、无声嘶或呼吸困难、无周围组织受侵（≤cT2N0M0）；术中均行快速病理检查；告知患者可选手术方式（内镜和开放）和术中中转为开放手术可能性，患者及家属同意行完全内镜下手术，术前签署知情同意书，术中快速病理诊断为恶性（不论是否中转开放手术）时受委托人再次签署知情同意书。

46例患者的手术均由我院头颈外科同一名医师主刀完成，均采用内镜下常规或改良胸乳晕径路手术。常规胸乳晕径路手术时广泛分离胸部皮瓣，其他步骤同改良径路^[3]。所有患者送术中快速病理检查，术后再次常规病理检查确诊为甲状腺癌，甲状腺最小手术范围为患侧腺叶及峡部切除；术中探查中央区淋巴结，探查发现淋巴结肿大时行患侧中央区淋巴结清除术（CND），清除范围包括气管前、气管旁及喉返神经区域淋巴结和脂肪组织，外侧界为颈总动脉内侧，清除时全程游离并保护喉返神经，注意识别并保留甲状旁腺。

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示；分别采用两独立样本t检验（组间比较）和两独立样本非参数检验（计数资料）进行分析；以P<0.05认为差异有统计学意义。

所有患者均顺利完成内镜下甲状腺切除术±CND，无术中中转开放病例。手术时间为（60~240）min，平均为（108.15±32.60）min；术中出血量为（10~105）ml，平均为（34.46±18.42）ml；术后引流总量为50~685 ml，平均为（157.41±103.45）ml；术后引流时间为2~6天，平均为（3.52±0.94）天；术后出现1例低钙麻木患者，口服钙片后好转，无永久性低钙抽搐患者，术后病理标本见甲状旁腺者9例；术后3例出现声嘶，2例术后1周内恢复，1例术后2月恢复，无永久性声嘶患者；术中皮肤烫伤导致术后颈部瘢痕1例；术后创面感染1例。手术方式：腺叶及峡部切除术9例，一侧腺叶及峡部切除+对侧部分或大部切除术28例，全甲状腺切除术9例，行CND 21例。术后病理甲状腺乳头状癌45例，髓样癌1例；中央区淋巴结转移8例。术中快速病理未能明确诊断4例，其中2例直径<1 cm（分别为0.3和0.6 cm）微小乳头状癌术中已行腺叶及峡部切除，患者术后口服优甲乐并定期复查；1例直径为3.0 cm乳头状癌术后行开放二次手术，术后病理未见残留及颈部淋巴结转移；1例直径为1.5 cm髓样癌患者拒绝二次扩大手术，术后已随访27月，未见复发和转移征象。除1例皮肤烫伤（该例术后行开放二次手术）外，其他患者美容效果满意。除1例髓样癌患者外，所有患者术后接受促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，其中3例接受¹³¹I治疗；随访0~48月，未见肿瘤复发和转移病例，PTC患者TSH控制目标在0.5 mU/L以内。

尽管手术被公认为PTC最重要的治疗手段，但手术切除的范围、是否需要行预防性颈淋巴结（包括中央区）清除术、术后TSH抑制治疗的目标及是否需要术后¹³¹I治疗等仍存在较大争议^[1]。当前认为^[4]，原发灶直径<1 cm的PTC患者可选择全（或近全）甲状腺切除术或腺叶+峡部切除术；直径≥1 cm时推荐全（或近全）甲状腺切除术，但由于该疾病预后好，复发率低，即使复发也可再次手术切除，全切并发症发生率高等特点，部分学者仍主张行腺叶+峡部切除术^{[1, 4]}。本报告中术前检查均为≤cT2N0M0病例，术中最小手术范围为腺叶及峡部切除，对于全切且有中央区淋巴结转移的患者告知后选择是否行¹³¹I治疗（有3例患者接受该治疗）符合指南要求^[4]；随访期间未见复发和转移病例，但随访时间较短，尚需观察远期疗效。

虽然cN0 PTC患者病理中央区淋巴结转移（pN1a）率可能高达21%~82%^{[1, 5]}，本报告CND术后pN1a比例为38.1%（8/21），但预防性清除cN0的微小淋巴结转移灶对预后改善有限，且实际并发症发生率可能远高于文献报道，部分学者质疑常规预防性CND的必要性^[1]。本报告未行CND患者随访期内未见cN1病例（随访时间短，有待观察远期效果）；而CND术后一过性声嘶3例、病理标本中见甲状旁腺组织9例（虽仅1例患者出现一过性低钙麻木，无永久性低钙抽搐病例），术中误切或损伤甲状旁腺的比例较高，因此内镜下是否行CND需结合术前检查情况和患者意愿等慎重考虑。

颈部开放手术是甲状腺癌的常规术式，虽然切口逐渐缩小，但部分患者尤其是年轻女性患者仍希望达到颈部无痕的美容效果，并据此避免泄露个人隐私。内镜甲状腺癌手术在良性甲状腺疾病手术的基础上逐步成熟，虽缺乏大样本、多中心随机对照试验结论支持，但现有研究^{[6, 7]}认为该手术安全可靠。由于该术式技术要求较高，学习曲线较长，初学者严格掌握手术适应证是手术成功的基础，也利于保护患者权益^{[2, 8]}。目前较为认可的适应证^{[2, 8]}包括15~45岁女性，肿瘤直径≤2 cm，无明确的颈侧区淋巴结转移等。但随着术者水平的提高和手术器械的改进，年长女性或男性有美容或保守隐私需求、直径＞2 cm、侧颈部淋巴结转移^[9]、再次手术^[10]等不再是手术的绝对禁忌证。由于术者前期有大量内镜下甲状腺手术的经验^[3]，实际工作中我们虽严格选择术前评估≤cT2N0M0病例，但在并不降低手术切除范围和明显增加手术难度的情况，未完全排除年长、男性、结节超过2 cm及多结节等患者；而且湖北省肿瘤医院已经成功实施1例3D腔镜下再次甲状腺癌手术^[10]；本报告中有1例术中未能明确的髓样癌患者，术中仅行患侧腺叶+峡部及对侧部分切除，术后推荐^[11]行全甲状腺切除并颈淋巴结清除术，患者拒绝，随访期内虽未见复发和转移，但由于经验少且随访时间短，不能以此推荐内镜下非标准的手术方式和切除范围。

内镜下甲状腺癌手术中尤须遵循无瘤原则，有报道因处理不当术后导致术腔和隧道种植病例^[12]。我们处理的经验和体会是：一、术中减少对肿瘤的暴力牵拉和钳夹，在装袋前尽量避免肿瘤破裂，降低肿瘤种植的机会；二、所有标本均装入自制的取物袋后经中间隧道取出，尽可能减少标本取出时对手术隧道的污染；三、所有患者（因术中快速诊断的局限性存在漏诊、疑诊情况，本报告中有4例未能明确诊断）关创前应用大量（超过500 ml）温热（40℃左右）蒸馏水反复冲洗术腔，裂解肿瘤细胞，减少种植和播散。本报告术后未见种植病例发生。

虽然内镜手术在术后美容效果和保护隐私方面具有明显的优势，但由于缺乏与同期开放手术的对比资料，未行前瞻性设计，对肿瘤大小、手术方式等未严格限定，未全面评估术后疼痛等指标，本报告尚不能全面、客观说明内镜下甲状腺癌手术存在的优势及不足。韩国Lee等^[7]报告中选择微小癌病例进行腺叶及峡部切除术+CND，与Lee报告开放组相比，本报告年龄较小，结节较大，手术时间和术后并发症（出血、暂时性声嘶）无明显差异；与内镜组相比，结节较大，年龄和术后并发症无明显差异，但手术时间较短，见表 1。本报告中术中出血量存在较大差异，这可能与手术熟练程度及内镜下止血更为困难有关；术后引流量偏多、引流时间偏长可能与术中为避免种植应用大量蒸馏水冲洗，术中主要应用超声刀可能增加渗出，“膨胀液”使用量、皮瓣游离范围及患者胖瘦不一导致术后脂肪溶解量存在差异等因素有关；此外术后出现暂时性声嘶、病理检见甲状旁腺等病例，说明仍有待提高喉返神经保护和甲状旁腺识别能力。因此内镜下甲状腺癌手术仍是一项发展中的技术，当前仅适合在患者拥有美容和隐私保护意愿时，结合当前技术水平选择合适病例开展，避免给患者带来不必要的损害。

表 1 本研究报告与韩国Lee等^[7]报告资料比较 Table 1 Comparison between this report and the research by Lee,et al^[7]

表选项

总之，对于分化型甲状腺癌（differentiatedthyroid carcinoma,DTC）尤其是PTC患者，内镜下胸乳晕径路切除是可选择的手术方式，具有良好的美容效果，近期效果满意，但该技术有待成熟和完善，需要综合权衡，谨慎选择病例。行内镜下CND尤需加强喉返神经的保护和甲状旁腺的识别能力；此外还需提高术前和术中诊断准确率，减少术后因诊断不明二次手术的概率。