下咽癌是上消化呼吸道恶性程度最高的肿瘤之一，年发病率为（0.17~0.18）/ 10万^[1]，手术彻底切除病变是治疗这类肿瘤的常用和首选方法。随着现代人们寿命的延长、高龄下咽癌患者也逐渐增多。高龄患者一般发现病情时多属晚期，合并慢性全身性疾病，心肺功能较差，对手术的承受能力下降，增加了手术治疗的危险性和复杂性，故治疗趋于保守。本研究回顾性分析安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2003年1月—2011年12月85例70岁以上高龄下咽癌患者治疗的临床资料，比较手术治疗与保守治疗下的生存率及并发症，探讨高龄下咽癌患者治疗方法的选择，为临床提供参考。

85例患者中男76例, 女9例；年龄70~81岁，平均（73.4±2.5）岁。梨状窝癌57例（T₁N₀3例，T₂N₀5例，T₂N₁9例，T₂N₂3例，T₂N₃3例，T₃N₀9例，T₃N₁6例，T₃N₂5例，T₄N₀5例，T₄4例，T₄N₂3例，T₄N₃2例），下咽后壁癌18例（T₁N₀1例，T₂N₀2例，T₂N₁4例，T₃N₀2例，T₃N₁4例，T₄N₀3例，T₄N₂2例)，环后区癌10例（T₂N₀1例，T₃N₀1例，T₃N₁2例，T₃N₂2例，T₄N₀2例，T₄N₁2例）, 病理诊断皆为鳞状细胞癌。85例患者根据治疗方法分为两组：手术治疗组68例，保守治疗组17例。其中，根据年龄分为70~75岁和>75岁年龄两组，手术治疗组70~75岁44例，>75岁24例，保守治疗组70~75岁12例，>75岁5例。根据2002年国际抗癌联盟（UICC）下咽癌分期标准分为Ⅰ~Ⅳ期^[2]，见表 1。

表 1 高龄下咽癌患者临床分型分期情况 [n(%)] Table 1 The situation of patient's clinical classification and stage [n(%)]

表选项

手术组术前有心电图改变35例次，高血压36例次，慢性支气管炎、肺气肿16例次，2型糖尿病11例，脑梗死后遗症5例，合并2种以上并发症有31例。按美国麻醉医师协会（ASA）^[3]全身健康状况分级为Ⅰ、Ⅱ级者63例，Ⅲ级5例。非手术治疗组常规检查中有心电图改变7例次，确诊高血压8例次，慢性支气管炎、肺气肿5例次，2型糖尿病3例。

手术组均采用手术切除+术后放疗，术中同期行颈清扫术，术后予辅助性放射治疗，剂量55~70 Gy。非手术组中患者行根治性放疗，剂量65~80 Gy。所有入组病例均有手术指征，非手术组的患者皆因惧怕手术而签字拒绝。

单纯下咽部分切除21例，部分喉下咽切除保喉24例，全喉部分下咽切除19例，全喉全下咽切除4例。对于累及喉部组织的病例，根据其受累范围切除部分喉或者全喉，切除的肿瘤组织均术中送冰冻病检，证实安全切缘后行修复手术。45例保留喉功能患者中用临近组织瓣修复29例，带状肌瓣12例，胸大肌皮瓣2例，胸锁乳突肌皮瓣2例。23例喉全切除的下咽癌患者用临近组织瓣修复5例，胸大肌皮瓣3例，胸锁乳突肌皮瓣3例，胸大肌皮瓣+喉气管瓣4例，胃代食管3例，带状肌皮瓣5例。

所有数据采用SPSS10.0软件进行处理和分析，用Kaplan-Meier法计算生存率，Log rank检验比较两组的生存率，卡方检验比较两组的并发症发生率及拔管率，P<0.05认为差异有统计学意义。

手术组随访率97.1%，患者1、3、5年生存率分别为89.7%（61/68）、54.4%（37/68）、38.2%（26/68）；各期5年生存率分别为Ⅰ期100%（3/3），Ⅱ期60.0%（3/5），Ⅲ期41.9%（13/31），Ⅳ期24.1%（7/29），见图 1。术后平均住院日28.2天，住院期间，无患者死亡，出院后死亡42例，其中死于肿瘤局部复发16例，气管造口复发癌4例，颈淋巴转移6例，远处转移7例，非肿瘤死亡7例，原因不明2例（失访，按术后1年内死亡计）。70~75岁年龄组3年、5年生存率分别为54.5%（24/44）和38.6%（17/44），>75岁年龄组分别为54.2%（13/24）和37.5%（9/24），3、5年生存率两组差异均无统计学意义（P=0.26, P=0.41）。本研究中70~50岁和>75岁这两个年龄组的生存率差异无统计学意义。

图 1 高龄下咽癌患者手术组不同临床分期的生存曲线 Figure 1 Survival curves of surgery group at different clinical stages

图选项

非手术组1、3、5年生存率分别为47%（8/17）、11.7%（2/17）、5.9%（1/17），非手术组和手术组5年生存率差异有统计学意义（P=0.005），见图 2。

图 2 高龄下咽癌患者手术组和非手术组的生存曲线 Figure 2 Survival curves of surgery group and nonsurgery group

图选项

手术组患者术后经吞咽及进食训练，均成功拔除鼻饲管，恢复经口进食功能。70~75岁和>75岁年龄组的保喉率分别为68.2%（30/44）和62.5%（15/24）。27例拔除气管套管，拔管率为61.4%，其中，70~75岁和>75岁年龄组的拔管率分别为63.3%（19/30）和53.3%（8/15），两个年龄组的拔管率差异无统计学意义（P=0.93）。拔管时间平均为术后3月。喉功能全恢复者（呼吸、发音及吞咽保护）占66.2%（45/68），部分恢复者（发言及吞咽保护）占33.8%（23/68）。保守治疗组患者喉功能均未破坏。

全组并发症发生率为41.2%（28/68），70~75岁和>75岁年龄组的并发症分别为38.6%（17/44）和45.8%（11/24），两组差异无统计学意义（P=0.56）。70~75岁组咽瘘6例，换药后5例治愈，1例再次手术，行胸大肌皮瓣修复后治愈。肺部感染4例，抗感染治疗后痊愈。误咽7例，经吞咽训练后恢复。>75岁组咽瘘3例，换药后5例治愈，1例再次手术，行胸大肌皮瓣修复后治愈。肺部感染2例，抗感染治疗后痊愈。误咽6例，经吞咽训练后恢复。

本研究中70~75岁和>75岁这2个年龄段组的生存率差异无统计学意义，非原发癌肿致死率分布也基本均匀，而并发症和拔管率的差异亦无统计学意义，可见在>70岁的高龄下咽癌患者中年龄并不是影响其手术疗效的重要因素。韦军民等^[4]报道年龄不应该是各类手术的禁忌证，故高龄患者的早期诊断、及时手术至关重要。

高龄患者的手术依从性较差，治疗亦趋于保守。本组病例中保守治疗组4例行姑息性放化疗，7例行气管切开，5年后仅1例生存，且文献报道单纯放疗治疗下咽癌5年生存率仅为10%左右^[5]，远远低于本研究中所示的积极综合治疗后38.2%的5年生存率，故高龄下咽癌患者也应积极争取手术治疗。本结果与花永虹报道的生存率为35% 基本一致^[6]，花永虹报道的年龄在27~84岁间，平均年龄59.5岁，本研究患者平均年龄为73.4岁，非肿瘤疾病死亡数达7例（10.3%），生存率维持较好，可能与积极的围手术期准备和合理把握适应证密切相关。首先，术前充分评估患者的全身情况。ASA全身健康状况分级可作为头颈部肿瘤术中安全性评估和术后主要并发症的预测指标^[3]。虽然本研究手术组高龄下咽癌患者中多数合并某种程度的全身疾病，但ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级的占93.1%，Ⅲ级仅占6.9%，术中无1例死亡，常见并发症为感染和误咽，治疗后均痊愈。提示术前完善各项检查、合理评估患者的手术耐受情况、恰当地选择手术病例是手术成功的关键。其次，重视增强CT、喉镜及食道吞钡检查；明确肿瘤的部位、范围、肿瘤向周围侵犯的情况以及颈部淋巴转移等情况，对于较大范围肿瘤还需了解是否侵及或超越中线，是否累及食管入口以及侵犯颈段食管的范围等。术前对于切除范围过大的病例需充分考虑如何应用不同的组织瓣进行修复，可减少咽瘘的发生。误咽是另一主要并发症，本研究手术组患者中误咽的比率为28.9%（13/45），均通过术后训练得到治愈，因此为防止误咽，除了术中努力建立宽敞的咽腔和抬高新喉口外，术后的护理及吞咽训练意义重大。

下咽癌手术是否成功的标准，不仅要参考肿瘤是否根治，还要观测其吞咽功能、呼吸功能和发音功能的保留和恢复^{[7, 8]}。功能保全性手术已成为当代肿瘤外科发展的新趋势^[9]，在彻底切除肿瘤的基础上，最大限度保留正常组织以重建功能的手术原则也应适合老年患者。年老体弱、心肺功能较差者，尤其是伴严重肺功能不良或严重糖尿病的患者，即使残余喉组织较多，为防止术后并发症，也不宜刻意保留喉功能。保留喉功能的下咽癌切除术，一般均以T_1-2病变为最佳适应证，对T_3-4下咽癌，对侧喉内未受累，病变未达食管入口，无吞咽障碍者，保留喉功能也是可行的。梨状窝癌切除术的禁忌证为同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累，以及难以切除的颈部转移灶；肿瘤累及双侧会厌谷并向舌根扩展至轮廓乳头为保留喉功能的下咽上区癌切除术的禁忌证；下咽后壁区癌切除术禁忌证为癌肿向上累及口咽部者；而环后癌侵透环状软骨板或经双侧梨状窝内侧壁广泛浸润喉组织时则视为手术禁忌证。Hirano等^[10]通过对14例下咽癌患者诱导化疗后行手术治疗，将保喉率提高至79%，高于本报道的66.2%，术前诱导放化疗也将是我们今后治疗中值得探索的方式。