外科手术是目前治疗肝癌最有效的方法，但术中失血及输血是术后并发症及长期预后不良的独立影响因素^{[1, 2]}。传统肝十二指肠韧带阻断法（Pringle法）虽可以有效控制出血，但由于阻断全肝血供，导致肝脏缺血缺氧性损伤，可能诱发肝衰竭，同时其仅能阻断门静脉与肝动脉血流而无法防止肝静脉反流出血。为了能够控制手术区域出血的同时，保证非手术区域肝血供、减少肝功能损害，多种解剖性血流阻断法相继提出，并认为效果明显优于Pringle法^{[3, 4, 5, 6, 7, 8]}。但迄今为止，针对阻断方式对于小肝癌生存期的研究罕有报道。本研究回顾性分析我科2003年12月至2013年7月222例小肝癌手术患者的随访资料，对比两种阻断方法对小肝癌治疗效果及预后的影响。

选择2003年12月至2013年7月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理确诊为小肝癌（本研究定义肿瘤≤5 cm）并接受外科治疗的222例患者资料。全部病例术前肝功能Child-pugh评分为A级，顺利完成手术，无围手术期死亡。对患者进行后续随访，获取其生存时间与终点事件治疗，剔除资料不完整、随访脱落者。222名患者资料中，男185例，女37例。年龄27~74岁，中位年龄54岁。随访时间6~132月，平均随访时间为36.99月，中位随访时间为35月。共有3名患者失访，失访率为1.3%，最终有219例患者进入本研究。

肝切除方式包括规则性肝切除术和非规则性肝切除术。规则性肝切除术定义为肝段、联合肝段、肝叶切除术。非规则性肝切除术：本组规则性肝切除术定义之外切除方式。本组病例规则性肝切除术80例，非规则性肝切除术139例。

根据肿瘤部位选择血流阻断方法，普通部位采用无肝门阻断或Pringle法：78例（35.61%）采用无肝门阻断，15例（6.84%）采用Pringle法。高危部位：126例（57.53%）采用选择性适时半肝血流阻断。本研究组定义：普通部位：肝左外叶、肝Ⅴ段、肝Ⅵ段；高危部位：肝中叶、肝Ⅷ段、肝Ⅶ段。

探查肿瘤具备切除条件后游离肝周韧带。Pringle法控制肝十二指肠韧带；选择性适时半肝肝血流阻断法：肝门解剖及阻断：解剖第一肝门，显露肝动脉左右支、门静脉左右支，于血管分支预置阻断带；解剖第二肝门，显露肝左、右静脉，备静脉阻断夹。切肝过程阻断肿瘤侧肝动脉，门静脉及肝静脉分支，保留健侧血供。肝切除过程中，根据肝内主干血管或分支破损、肝创面渗血情况，适时予以血流阻断。完整切除标本后解除阻断。以血管缝合线修补血管破损及肝脏创面，保持残肝自然形态。

采用SPSS17.00统计软件进行分析。随访收集患者生存时间与终点事件（死亡），对生存时间采用Log rank生存分析，计算中位生存时间并绘制Kaplan-Meier生存曲线。同时对三组数据采用Logrank法进行两两比较分析，P值采用Bonferroni法进行校正。所有分析均采用双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究术后治疗分为：术后观察组、术后介入组、术后放疗组和术后介入加放疗组。与肝血流阻断方式进行卡方检验，χ²=0.299。即术后治疗方式在肝血流阻断方式对于小肝癌预后影响中，无显著性作用。

中位生存时间比较：无肝门阻断组5年中位生存时间为25月，选择性适时半肝血流阻断组为41月，Pringle法为21月。采用Log rank法对三组5年中位生存时间进行两两比较分析发现，选择性适时半肝血流阻断与无肝门阻断和Pringle法组患者中位生存时间差异有统计学意义（χ²值分别为5.41、4.219，P值为0.02、0.04）。无肝门阻断组与Pringle法组患者中位生存时间比较，差异无统计学意义（χ²=0.05,P=0.823）；选择性适时半肝血流阻断组中位生存时间优于其他两组。

生存率比较：无肝门阻断、选择性适时半肝肝血流阻断与Pringle法组1年生存率分别为93.6%、95.2%与93.3%，三者间差异无统计学意义。3年生存率分别为81.3%、93.3%与76.0%，三者间差异有统计学意义（P=0.008）。5年生存率分别为70.6%、90.8%与50.7%，三者间差异有统计学意义（P＜0.001），见表 1。无肝门阻断组、选择性适时半肝血流阻断组与Pringle法组的生存曲线，见图 1。

表 1 选择性适时半肝血流阻断、无肝门阻断和Pringle法组生存率比较 Table 1 Comparison of survival rates of selectively timely half hepatic vascular occlusion group, no hepatic vascular occlusion group and pringle maneuver group

表选项

0: no hepatic vascular occlusion group; 1: selectively timely half hepatic vascular occlusion group; 2: pringle maneuver group 图 1 选择性适时半肝血流阻断、无肝门阻断法和Pringle法组生存曲线 Figure 1 Survival curves of selectively timely half hepatic vascular occlusion group, no hepatic vascular occlusion group and pringle maneuver group

图选项

小肝癌患者预后受多种因素的影响^{[9, 10]}，经研究发现不同肝血流阻断方法对肝癌预后有不同的影响。任何阻断技术都存在残肝组织受缺血再灌注损伤，特别是合并肝硬化患者，有增加肝衰竭甚至死亡可能性^[11]，并影响远期生存。理想肝血流阻断方法是能够有效控制术中出血，同时也能最大程度减少肝血流阻断后造成缺血再灌注损伤并且操作方便、安全性高^[12]。解剖性肝血流阻断迄今无明确定义。目前达成共识是利用肝血供解剖学特点，达到控制局部出血同时保护健肝功能目的的方法，都属于解剖性肝血流阻断的范畴。文献报道较多的有：半肝血流阻断^{[3, 4]}及门静脉主干阻断^{[5, 6]}，并认为与Pringle法相比，控制出血效果相同而术后肝功能恢复具有明显优势^{[3, 4, 5, 6]}。我们目前应用的解剖性肝血流阻断方法为选择性适时半肝血流阻断法，其阻断患侧肝血供和（或）出肝血流，而健侧肝血供保持通畅，避免非切除侧肝脏缺血缺氧性损伤，并有利于门脉系统血流动力学稳定，防止肠系膜血管淤血所致的肠黏膜损伤。同时选择性适时半肝血流阻断将肿瘤侧半肝血路与周围血路隔离，避免脱落肿瘤细胞进入血液循环引起肿瘤播散。童颖、杨甲梅研究中提示：半肝血流完全阻断法可有效降低肝癌切除术后早期肺转移发生率并提高患者术后近期无瘤生存率，对预防术中肿瘤播散并改善患者预后有积极意义^[13]。张成武等研究中提示：选择性出入肝血流阻断术可作为半肝切除术中血流阻断的首选方法^[14]。吴伟顶等研究中提示：选择性出入肝血流阻断肝切除术是一种安全、简便的方法，能有效预防肝静脉破裂出血和术后急性肝功能衰竭，并有助于减少巨大肝癌肝切除术后早期肿瘤复发，提高术后早期无瘤生存率^[15]。

本研究探讨选择性适时半肝血流阻断与Pringle法对于小肝癌手术疗效的影响。本研究组中，首选解剖显露第一肝门及第二肝门，阻断患侧肝出和（或）入血流，减少肝肿瘤由门静脉播散转移的概率。本研究结果发现选择性适时半肝血流阻断组与无肝门阻断组、Pringle法组比较，中位生存时间存在统计学差异（P=0.02、P=0.04）。无肝门阻断组与Pringle法组中位生存时间无统计学差异（P=0.823）。选择性适时半肝血流阻断组中位生存时间优于其他两组。本研究提示，选择性适时半肝血流阻断方式相对于Pringle法能显著提高小肝癌患者生存率，改善肝癌患者的预后具有重要意义。

综上所述，选择性适时半肝血流阻断方式是安全、有效的肝血流阻断方法，相对于Pringle法能显著提高小肝癌患者生存时间与生存率，改善肝癌患者的预后。但本研究为回顾性研究，Pringle法组病例数相对偏少等不足，存在偏倚的可能。我们准备在此基础上开展前瞻性研究进一步积累和探讨，进行深入研究。