原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是常见的恶性肿瘤之一，经过多年的临床探索，其预后仍不理想^[1]。肿瘤自发性破裂大出血是HCC严重并发症之一，发生率3%~14.5%，死亡率高达31%~67%^{[2, 3]}。目前针对HCC破裂出血的治疗方法有药物止血保守治疗、剖腹外科手术止血、急诊肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization,TAE）、急诊或择期肝部分切除术。有学者报道经急诊TAE后再行二期手术切除治疗肝癌破裂出血与急诊肝部分切除相比，住院死亡率降低，生存率升高^[4]。但又有学者报道对于HCC破裂出血，若肿瘤可以切除，肝功能处于Child A级或B级，行急诊肝部分切除术为最佳选择^[5]。为了对比在HCC破裂出血的治疗中，急诊TAE联合二期肝部分切除和急诊肝部分切除两种治疗方法的优劣，本文将从循证医学的角度，搜集以往的对照研究作一系统分析。

本文在PubMed、万方数据库、中国知网、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库检索中、英文文献。中文检索词为“肝癌破裂并介入治疗（模糊）”；英文检索词为“primaryhepatocellular carcinoma and spontaneous rupturedbleeding”。搜索时间范围均为建库至今。对检索到文献的参考文献再进行人工筛选检索。

（1）纳入的病例均为可行根治性切除的肝癌并破裂出血；（2）临床研究涉及急诊TAE联合二期肝部分切除与急诊肝部分切除效果对比；（3）有关于不同治疗方法效果对比的统计分析。

（1）HCC其他方法治疗后复发者；（2）未进行对照研究的文献；（3）随访时间小于1年的文献；（4）无法提取相关数据或数据不完整的文献；（5）针对于同一组临床资料的重复研究的文献。

由两名评价员独立筛选和提取资料，根据改良的Jadad文献评分量表进行评价最后达成一致结果^[6]，采用4项7分制，评价标准如下：（1）是否采用了随机分组的对照试验；（2）是否采用了随机隐藏；（3）是否采用了盲法；（4）是否有对试验退出或失访病例的描述。1~3分视为低质量，4~7分视为高质量。

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。以比值比（OR值）为效应量，对纳入文献数据进行合并，同时进行异质性分析，若P>0.05时，用固定效应模型进行分析，反之则用随机效应模型。绘制并发症发生率及1、2、3年生存率森林图展示Meta分析的结果，得出结论。

共检索出208篇中文文献，32篇英文文献。经过筛选，总共有5篇文献纳入研究，其中2篇为中文，3篇为英文，共包括175例患者。

入选文献均为回顾性的对照研究，经评价，得分皆低于3分，为低质量研究。根据Cochrane的文献评价标准，都属于B级文献。纳入文献的一般情况见表 1。纳入文献中的病例经急诊处理，均已控制出血，有3篇文献报道了并发症发生率，5篇文献报道了1年生存率，3篇文献报道了2年生存率，2篇文献报道了3年生存率，见表 2。

表 1 纳入文献的一般情况 Table 1 Basic characteristics of included studies

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表 2 纳入文献中患者并发症发生率，1、2、3年生存率原始数据 Table 2 Characteristics of complication rate and 1-,2-, 3-year survival rate of invdved patients

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与急诊肝部分切除患者相比，急诊TAE联合二期肝部分切除患者并发症发生率降低，组间差异有统计学意义（P=0.008）。OR=0.27，95%CI：0.03~0.40，见图 1。

图 1 两组原发性肝癌患者并发症发生率的森林图 Figure 1 Forest plots of complication rates of two groups of hepatocellular carcinoma patients

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与急诊肝部分切除患者相比，急诊TAE联合二期肝部分切除患者1、2、3年生存率降低，但组间差异均无统计学意义（P=0.15,0.41，0.78）。OR值分别为1.63、1.40、1.13，95%CI：0.84~3.16、0.63~3.11、0.48~2.68，见图 2~4。

图 2 两组原发性肝癌患者1年生存率的森林图 Figure 2 Forest plots of 1-year survival rates of two groups of hepatocellular carcinoma patients

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图 3 两组原发性肝癌患者2年生存率的森林图 Figure 3 Forest plots of 2-year survival rates of two groups of hepatocellular carcinoma patients

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图 4 两组原发性肝癌患者3年生存率的森林图 Figure 4 Forest plots of 3-year survival rates of two groups of hepatocellular carcinoma patients

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对于HCC破裂出血治疗的主要目的是止血及延长患者生存时间，研究表明急诊或二期肝部分切除较其他治疗方法能显著延长患者的生存时间^[10]。急诊肝部分切除是根据情况行包括破裂肿瘤在内的肝段、肝叶或半肝切除，以达到止血和治疗原发病目的的一种治疗方法。该治疗方法在有效彻底止血的同时切除原发病灶，使得患者获得较好的远期效果^[11]。但是HCC破裂出血的患者往往伴有肝硬化，病情危重，肿瘤破裂出血、麻醉及手术本身均可进一步加重肝脏损害，可能出血被控制，术后短时间内出现肝功能衰竭，或并发心肺疾病，最终死亡^[12]。随着介入技术的发展，急诊TAE成为治疗HCC破裂出血的有效方法之一，TAE能有效控制HCC破裂出血（53%~100%），住院病死率降低（0~37%）^[13]。有学者报道对于HCC破裂出血单纯TAE治疗，围手术期死亡率为0，一年生存率为50%，TAE后二期手术治疗，一年生存率可达90.9%^[14]。二期手术的优点在于因患者的出血性休克好转，术前准备充分，较急诊手术可以承受更大的手术创伤，所以TAE后二期肝部分切除术短期生存率优于急诊手术^[13]。对于二期肝部分切除的时间，有学者认为在止血后48 h内行二期手术，可以达到较理想的疗效，间隔时间过长，超过2~3周，可能会导致肿瘤扩散，继发腹腔内感染，导致无法切除^[15]。

由于国外普及全民体检，HCC破裂出血发病率极低，所以国外有关报道较少，在搜索外文文献时，放宽了检索范围。本文的荟萃分析表明，治疗HCC破裂出血，急诊TAE联合二期肝部分切除与急诊肝部分切除术比较，可显著降低围手术期并发症（P=0.008），可在一定程度上提高生存率，虽然差异无统计学意义（P>0.05），但是1、2、3年生存率比较的OR值呈逐年递减的趋势（1.63、1.40、1.13），说明急诊介入联合二期肝部分切除可在短期内使患者受益最大。就HCC破裂出血本身不是决定患者长期生存的主要因素，而造成长期生存率差别的主要是治疗方法的选择。所以最佳方法可能是先进行简单有效的止血治疗待一般情况好转再行手术治疗，这样可以降低患者术后并发症及死亡率。由于HCC破裂出血为罕见病，TAE近期才用于治疗HCC破裂出血，相关报道较少，且只搜索了中英文文献，纳入文献较少，皆为低质量研究及回顾性研究，客观性欠佳，可能需要更多的随机对照研究才能明确急诊介入联合二期肝部分切除治疗HCC破裂出血的优越性。

综上所述，急诊TAE联合二期肝部分切除治疗HCC破裂出血，与急诊肝部分切除相比，可显著降低围手术期并发症，1、2、3年生存率组间比较无统计学意义，在手术后短期内使患者受益更大。