Ⅰ型神经纤维瘤（neurofibromatosisⅠ,NF1）， 也称Von Recklinghausen病或周围型神经纤维瘤 病。它是一种常染色体显性遗传性病，发病率约 1/3 000~1/3 500^[1]，其中50%的病例来自基因突变， 是突变率最高的遗传病之一，50%的病例因家族性 起病，但家族性影像学表现在国内外报道较少，临 床中发现同一家族中兄弟两人同患NF1，现报告如 下。 1 病例资料

病例1，男，42岁，右髋部肿块20年，因该肿 块突然增大1月入院，患者自述10年前因面部纤维 瘤曾行手术治疗。体检全身头面部、躯干及四肢 多处牛奶咖啡斑（最大的直径约20 mm）及皮下多 发神经纤维瘤结节（最大的直径约11 mm）。右髋 部外侧扪及质软肿块，表面光滑，轻度压痛； 行CT和MRI 检查，CT示： 肿块约9 2 mm×56 mm，内部密度不均，见片状高密度影，邻近骨质 受压，硬化毛糙，呈杯口状改变，见图 1A；MRI 示：肿块T1WI边缘呈稍低信号影，内部可见团片 状高信号影，见图 1B；T2WI脂肪抑制序列肿块内 部呈低信号影，边缘环形高信号，增强扫描肿块 呈不均匀强化，边缘强化明显。

A: CT showed the right hip lesions were slightly high density; B: MRI showed the patchy high signal intensity could be seen in T1WI right hip mass 图 1 NF1病例1右侧髋部神经纤维瘤CT、MRI图片 Figure 1 CT and MRI images of neurofibroma in the right hip of Case one with NF1

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病例2，男，34岁，因发现右前臂肿块入院， 查体：全身胸背部及四肢多处牛奶咖啡斑（最 大的直径超过15 mm），多发皮下结节（最大约 20 mm×20 mm），质软不粘连，见图 2A。首次行 MRI检查，发现右前臂近肘关节处肿块及手臂皮 下多个结节，追问家族史，自诉其母及两位哥哥 有相似病史；其中1例即病例1。本例患者既往于 2013年2月在我院行面部神经纤维瘤切除。影像学 检查所见：（1）右侧腋窝肿块MRI示T1WI稍低 信号T2WI高信号影，大小约36 mm×40 mm，见图 2B，背部皮下多发软组织信号结节影，大者直径 约17 mm；CT 示肿块呈稍低密度影，边界光滑； （2）右前臂肿块MRI示肌间隙长T1长T2信号肿块 影，其内见纤维分隔，大小约72 mm×49 mm，见 图 2C，CT肿块呈稍低密度影，与周围肌肉分界欠 清，另见手臂皮下多发软组织结节影；（3）MRI 全身神经根成像及横断及冠状位见腰椎两侧脊神 经根旁多发结节及肿块，与神经根相连，部分突入 椎间孔，见图 2B，另见全身多处皮下软组织结节； CT横断位示腰椎两侧脊神经根旁多发稍低密度结 节及肿块，边界光滑；（4）骶前巨大软组织肿块 MRI示T1呈等信号，T2高信号，内信号不均，边 界尚清，肿块约120 mm×98 mm，部分与椎间孔相 连，CT示肿块呈稍低密度，部分与突入骶孔，邻 近骨质受压吸收破坏，骨皮质毛糙变薄，见图 2D。

A: Cutaneous multiple café au-lait spots and neurofibromas could be found on the back; B: MRI MIP showed masses on the left sacral,the left axillary,and the right forearm,and multiple subcutaneous nodules were found on the whole body; C: Fat-suppression MRIT2 sequence showed a mass on the right forearm,with smooth boundary; D: CT showed the presacral huge mass,part inburst into the sacral foramen, with bone destruction absorption 图 2 NF1病例2CT、MRI图片 Figure 2 CT and MRI images of Case two with NF1

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病例1：术中所见：右侧髋部肿块，明显突出 于皮肤，大小约100 mm×60 mm，质软，不活动， 肿块侵犯右侧髂骨及右侧臀部肌肉；病理：右髋 部肿块120 mm×70 mm×80 mm，切开见直径90 mm 囊，内见陈旧性出血，诊断：神经纤维瘤伴出血 囊性变。免疫组织化学结果显示：Vim（＋）、 S-100（＋）、CD57（－）、NSE（＋）、SMA （－）、HHF-35（局灶＋）、P63（－）、CD34 （灶＋）、Ki 67（3%＋）。镜下观察示：瘤细胞 呈典型的定向排列分布，细胞核纤细深染，胞质 细丝状，可见不等的胶原细丝背景。本例出现多 灶性Wagner Meissner小体，见图 3A。

病例2：术中见右前臂肌群深面肿块，淡黄 色，表面包膜完整，与肌肉无粘连，边界清，大 小约80 mm×60 mm，见图 3B。面部结节病理示 带皮肤组织10 mm×10 mm×8 mm，切开全取，皮 下见直径8 mm灰白结节，有黏液样变区，诊断： 符合神经纤维瘤病。低倍镜下见瘤组织在表皮下 弥漫生长，没有明显界限。瘤细胞核纤细浓染， 稍扭曲，无明显异型性，胞质红染，细丝状。右 前臂肿块70 mm×50 mm×40 mm，部分包膜呈黏 液状，诊断：神经纤维瘤伴黏液样基质。镜下细 胞形态与面部的相似，但间质显著黏液变，见图 3C，这种改变的神经纤维瘤好发于四肢。2例患者的瘤细胞均形态温和，无明显异型性和核分裂 相，无坏死，均为良性神经纤维瘤。

A: pathological images of Case one: the tumor cells were showed as typical orientation distribution,dark stained nuclear,filamentous cytoplasm, visible background with various amounts of collagen filaments,and multifocal Wagner-Meissner bodies(HE ×200); B: gross specimen of Case two showed slight jelly; C: pathological images of Case two: the right forearm mass,slender hyperchromatic nuclei,slightly distorted,no atypia, filamentous cytoplasm and dyed red significantly mucoid stroma(HE ×200) 图 3 Ⅰ型神经纤维瘤病患者的大体标本及病理图片 Figure 3 The specimens and pathological images of neuofibromatosis Ⅰ patients

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神经纤维瘤是基因缺陷使神经嵴细胞发育异 常致多系统损害的疾病，根据临床表现和基因定 位分为Ⅰ型（NF1）和Ⅱ型（NF2）。其中NF1型 主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神 经纤维瘤，外显率高，基因位于染色体17q11.2， NF2型基因定位在22q12. 2，两者均属抑癌基因。

美国国立卫生研究所于1988年提出了的NF1的 统一诊断标准^[2]，包括以下两项或两项以上即可诊 断为NF1：（1）6个或6个以上的牛奶咖啡色斑， 其在青春期前患者最大直径>5 mm，青春期后患者 最大直径>15 mm；（2）≥2个任何类型的神经纤 维瘤，或≥1个丛状神经纤维瘤；（3）腋窝或腹股 沟雀斑；（4）视神经胶质瘤；（5）2个或2个以上 的Lisch结节（虹膜黑色素错构瘤）；（6）有特征 性骨损害，如蝶鞍发育不良、长骨皮质变薄或假 关节；（7）一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹） 患NF1。本组2例均符合以上（1）、（2）、（7） 条诊断标准，其全身牛奶咖啡斑>15 mm，全身躯 干、面部及四肢均见多发皮肤软纤维瘤，较为典 型，其家族中有母亲及兄弟3人共4人同时患病。本 病可累及多个器官和系统，如眼、骨骼、血管、内 分泌系统、中枢及外周神经系统，并可伴有智力发 育障碍，先天性发育不良及恶性肿瘤。本组2例均 未行基因检测，还有待进一步检查。

本组病例1右侧髋部肿块，病理证实为神经 纤维瘤伴出血囊性变。出现典型的多灶性Wagner- Meissner小体。大的弥漫性神经纤维瘤常含这种特 征性的像触觉小体一样的结构，需与神经束膜瘤 鉴别。

本组病例2表现为两侧脊神经根旁多发肿块， 肿块部分突入椎间孔，骶前巨大肿块，部分突入骶 管，伴骨质破坏吸收硬化；其右前臂肿块需与黏液 样脂肪肉瘤鉴别，镜下形态相似，因本例有典型神经纤维瘤病的家族史、临床表现，不难诊断。本例 病灶的生长位置深，病灶分散，体内病灶的发现和 分布情况只能通过影像检查发现，MRI的全身扫描 是发现病灶体内分布个数和位置的最佳检查手段， 能较好显示肿块与神经根的联系。

NF1患者相关肿瘤发生于腹腔及腹膜后多见, 早期不易出现症状。本组病例1因肿块突然长大怀 疑恶变来就诊，病例2自觉右前臂肿块增大而来院 要求手术，此2例均因肿块位置表浅而发现，病例 2腋下、两侧脊神经根旁肿块及骶前巨大肿块均 系笔者给患者行全身MRI检查时发现，患者无自 觉症状。腹部发生的NF1相关性肿瘤主要分为以 下5类：神经源性肿瘤、神经内分泌肿瘤，非神经 源性胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）、胚胎性肿瘤以及其他类的肿瘤如腺癌、血 液系统肿瘤等^[3]，文献报道约25%的NF1患者合并 GIST；且GIST合并NF1与单纯GIST相比，发病年 龄更小，肿瘤表现多中心发生，多发生于小肠，瘤 细胞呈梭形，核分裂少见，免疫组织化学CD34、 CD117均表达阳性，缺乏KIT、PDGFRA突变，对 甲磺酸伊马替尼等治疗无应答^[4]，此2例并未发现 肠道肿块，是否有较小肿块因未行增强检查而漏诊 还有待进一步证实。

NF1患者发生恶性肿瘤的概率约为10%~20%， 且多为恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）^[5]，概率约2%， 同时也可合并非神经源性恶性肿瘤，如横纹肌肉 瘤、肾母细胞瘤等。MPNST是NF1患者最常见的 恶性肿瘤^[6]，好发于颅内、椎管内、脊神经根和 周围神经，如胸部的后纵隔，肢体的近端及腹膜 后脊柱两侧，多由丛状神经纤维瘤或脊神经根神 经纤维瘤进展而来，预后差于散发性MPNST。 其5年生存率为16%~38%，而散发性MPNST为 42%~57%^[7],本组病例2骶前巨大肿块，部分突入 骶管内伴骨质破坏吸收硬化，是否恶变还有待病 理证实，因患者拒绝进一步手术治疗，故无从证 实； Reilly等^[8]通过转基因鼠实验证实，高级别恶 性肿瘤的发生可能与NF1患者原发或继发p53基因 的突变有关，NF1基因协会已公布276种突变^[9]， 其中30%~50%的病例由自然突变所致^[1]。

除合并肿瘤外，文献报道头部MRI检查NF1常 见脑实质异常T2WI高信号，这种异常T2H存在于 大约43%~93% 的NF1患者中^{[10, 11, 12]}，特别是青少年 患者，最常见的部位是苍白球、脑干和丘脑。这 种病变并非真正的肿瘤，可能是局灶性的畸形细 胞增生或胶质细胞增生所致，本组2例患者未见此 种表现，可能是患者年纪偏大，较稳定的髓鞘形 成并代替了原来的异常髓鞘。

NF1肿瘤易复发，难以达到根治的目的，故手 术仍是目前最佳治疗方式，若肿瘤过大且分化程 度低时，术后常复发，且复发次数越多，恶性程 度越高^[13]，故早期影像学检查发现全身病变有利 于提高患者生活质量及生存时间。

综上所述，根据典型的家族史、临床及影像 表现，Ⅰ型神经纤维瘤可确诊，但是否合并其他 类型肿瘤及有无恶变，需行全身影像学检查及有 待病理证实。