女性生殖系统小细胞癌少见，占所有妇科 恶性肿瘤比例不足2%，多见于宫颈，也可发生 于卵巢、输卵管、阴道和外阴等部位^[1]。而原发 于子宫内膜的小细胞癌（small cell carcincma of endometrium,SCCE）罕见，占所有子宫内膜癌的 1%以下，属于子宫内膜癌的特殊类型。该肿瘤恶 性程度高，侵袭性强，易发生局部浸润和远处转 移，预后差，大多数患者在诊断后1年内死亡^[2]。 本文回顾性分析了1例原发性子宫内膜小细胞癌伴 腺鳞癌并进行了相关文献复习。 1 资料与方法 1.1 病例资料

患者女性，58岁，维吾尔族，绝经10年后不 规则阴道流血1月就诊。既往月经规律：4~5天/30 天，孕3产2。妇科检查：子宫中位，稍大。外院 行宫内容物诊刮术，病理结果示：高分化鳞状细 胞癌。2012年11月6日到新疆医科大学附属肿瘤医 院会诊（宫腔内容物）：高分化鳞状细胞癌，部 分肿瘤分化较差，低分化癌或肉瘤不能除外。临 床检查肿瘤标志物CA125、CA199、CEA及AFP均 正常。胸部X线检查未见异常。B型超声示子宫内 膜增厚（提示子宫内膜癌）。盆腔核磁共振成像 （magnatic resonance imaging,MRI）：子宫内膜 癌，累及子宫壁全层，盆腔及腹膜后淋巴结无肿 大，见图 1。2012年11月19日行全子宫+双侧附件 切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术中见 子宫稍大，表面光滑，双侧附件萎缩，外观未见 明显异常，大网膜、肝脾、结肠旁沟及腹腔表面 光滑，盆腔及腹主动脉未见肿大淋巴结。

图 1 盆腔MRI显示：子宫内膜癌，肿瘤侵及子宫壁全层 Figure 1 Pelvic MRI showed the carcinoma of endometrium and tumor cells extended to the whole layer of the uterine

图选项

标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石 蜡包埋，4 μm厚切片，苏木精-伊红(HE)染色。免疫组织化学染色采用EnVision两步法。所有抗体包 括AE1/AE3、CK7、CK5/6、p63、CD56、Syn、 CgA、p53、Ki67指数、ER、PR、Vimentin、 CD10、S-100蛋白和LCA等均购自北京中杉金桥生 物有限公司。 2 结果 2.1 大体检查

子宫大小9.8 cm×7.0 cm×5.0 cm，宫腔内见2.5 cm× 1.5 cm息肉状肿块，表面光滑，切面实性，灰白， 质地细腻，与子宫肌层界限不清；周围宫内膜略 粗糙，呈细乳头状，宫颈、双侧输卵管及卵巢未 见异常。 2.2 光学显微镜检查

大部分肿瘤细胞体积小至中等大，胞质少， 呈实性片状、巢状和条索状分布，部分小细胞围 绕血管排列，见图 2A，细胞核呈短梭形，染色质 粗，核仁不明显，核分裂相＞10个/HPF，伴有灶 状坏死，肿瘤侵及子宫深肌层和浆膜层，脉管内可 见癌栓；黏膜层见部分肿瘤细胞呈腺管状排列， 腺体拥挤呈筛状，背靠背，间质消失，细胞核大， 核不规则，泡状核，可见核仁，部分肿瘤细胞呈实 性巢状分布，细胞核大，异型明显，可见细胞间桥 和角化珠形成；肿瘤细胞由三种成分组成，黏膜层 内小细胞癌和宫内膜样腺癌及鳞状细胞癌三种成 分混合存在，三者之间有移行过程，见图 2B~C。

A: the vessel was surrounded by small cells; B: small cell carcinoma of endometrium with endometrioid adenocarcinoma; C: small cell carcinoma of endometrium with squamous cell carcinoma 图 2 子宫内膜小细胞癌的形态学特征（HE ×200） Figure 2 Morphological features of small cell carcinoma of endometrium(HE ×200)

图选项

小细胞癌成分CD56、Syn弥漫阳性，见图 3， CgA、AE1/AE3灶阳性，p53阳性，Ki67阳性指数 ＞95%；子宫内膜样腺癌成分AE1/AE3、CK7、p53、Vimentin、ER、PR阳性，Ki67阳性指数＞ 95%；鳞状细胞癌成分AE1/AE3、CK7、p63、 p53、CK5/6阳性，见图 4，Ki67阳性指数为30%， 见表 1。

图 3 SCCE中Syn弥漫阳性表达（EnVision两步法 ×200） Figure 3 Diffuse and positive expression of synaptophysin in small cell carcinoma of endometrium (EnVision two-step method ×200)

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图 4 鳞状细胞癌CK5/6阳性表达（EnVision两步法 ×200） Figure 4 Positive expression of high molecular weight cytokeratin (CK5/6) in squamous cell carcinoma (EnVision two-step method ×200)

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表 1 子宫内膜小细胞癌伴腺鳞癌免疫表型 Table 1 Immunophenotypes of small cell carcinoma of endometrium with adenosquamous carcinoma

表选项

子宫内膜小细胞癌伴腺鳞癌，小细胞癌成分侵 及宫体深肌层和浆膜层，脉管内可见癌栓；子宫腺 肌症；慢性宫颈炎；双附件未见肿瘤侵犯；腹主动 脉旁、双侧腹股沟及盆腔各组淋巴结未见癌转移。 2.5 转归

临床病理分期ⅢA期，行静脉化疗三周期后，再 行体外盆腔调强放疗二周期，一般情况良好，无瘤生 存12月。 3 讨论

小细胞癌是分化很差的神经内分泌癌，好 发于肺，而肺外小细胞癌少见，占小细胞癌的 2.5%~5%，可发生于胃肠、生殖系统、食管及乳 腺等^[3]。目前被广泛认可的观点是小细胞癌起源 于多能干细胞，之后发展为具有神经内分泌特征 的肿瘤，而不是来源于摄取胺前体与脱羧（amine precursor uptake and decarboxylation,APUD）的细 胞^[4]。Olson等^[5]在1982年首次报道SCCE，迄今为 止，国内外文献共报道了80余例，且多为个案报 道，缺乏大样本的研究。 3.1 临床特点

SCCE发病年龄为23~78岁，平均年龄60岁^[1]。 大部分患者为已产两次或两次以上者，仅有1例 SCCE患者是未产妇^[2]。多数患者临床表现为绝 经后不规则阴道出血^[1]、腹痛、腹部包块等^[6] 。 Chuang等^[7]报道1例绝经后SCCE患者，临床表现以 盆腔炎为首发症状，有时盆腔炎症和肿瘤的症状 相互掩盖，需要通过全面的妇科检查、影像诊断和 肿瘤标志物检查来加以证实。Ju等^[8]报道子宫内膜 小细胞癌伴有副肿瘤综合征，由于肿瘤细胞产生的 激素或血清抗体增加导致的神经内分泌紊乱，引 起眼视觉障碍。Huntsman等^[9]报道SCCE恶性程度 高、疾病进展迅速，易转移至阴道、肾上腺、淋巴 结、骨、肺和脑等部位。本组患者仅表现为绝经后 阴道流血，未出现副肿瘤综合征和远处转移。 3.2 病理特点

大体检查宫腔内见息肉样肿块，切面实性， 灰白、质脆，肿瘤与肌层界限不清。若合并其他 成分的子宫内膜恶性肿瘤，两者分界清楚或穿插 生长。光学显微镜检查肿瘤细胞体积较小至中 等大，胞质少，呈实性片状、巢状或条索状分 布，细胞核短梭形、卵圆形或不规则形，核染色 质粗，核仁不明显，核分裂相多见，并见灶状坏 死。Huntsman等^[9]报道16例SCCE患者中有10例核 分裂相＞10个/HPF。研究发现SCCE易合并其他类 型子宫内膜恶性肿瘤，单纯SCCE占子宫恶性肿瘤 的35.9%（14/39），而合并宫内膜样腺癌和腺鳞 癌者占53.8%（21/39）^[6]。van等^[10]报道SCCE合并 的其他恶性肿瘤成分多位于子宫内膜浅层，而浸 润性肿瘤成分为小细胞癌。Meirmanov等^[6]发现小 细胞癌易浸润子宫深肌层和侵犯脉管。本例报道SCCE合并宫内膜样腺癌和鳞状细胞癌，其中以小 细胞癌成分为主，三种肿瘤成分有移行过程，提 示小细胞癌的发生与其组织起源于多能干细胞或 子宫内膜癌细胞向神经内分泌分化有关。从肿瘤 浸润深度和范围来看，小细胞癌成分比宫内膜样 腺癌和鳞状细胞癌成分更深、更广泛，因此SCCE 的生物学行为比宫内膜样腺癌和鳞状细胞癌的恶 性程度高。 3.3 免疫组织化学检测特点

免疫组织化学方法检测具有神经内分泌特征 的标志物如NSE，Syn、CgA、CD56等，至少有 一种或两种以上的标志物阳性，是诊断SCCE的重 要依据。Huntsman等^[9]报道SCCE中NSE、CgA阳 性，Syn阴性；van等^[10]报道SCCE中NSE、 CgA、 Syn均阳性。本组病例中CD56、Syn呈弥漫强阳 性，CgA局灶阳性，提示肿瘤细胞具有神经内分 泌的特征，与文献报道一致。 3.4 诊断及鉴别诊断

van等^[10]提出子宫内膜小细胞癌的诊断标准： （1）必须有明确的原发子宫内膜的证据，排除其 他部位小细胞癌的侵犯或转移；（2）可见小至中 等大小肿瘤细胞的实性、片状生长，合并或不合 并其他肿瘤亚型成分；（3）免疫组织化学检测肿 瘤细胞至少有1种神经内分泌标志物阳性。当与以 下几种肿瘤进行鉴别诊断：（1）子宫内膜间质 肉瘤：好发于中年女性，平均年龄39~58岁。大 体宫腔内可见结节状病变，切面黄色或黄褐色， 部分区域可见坏死及囊性变，质软。镜下肿瘤细 胞均匀一致，短梭形，胞质稀少，核分裂相≥10 个/10HPF,其间可见较多均匀分布的小血管,瘤细 胞围绕小血管弥漫密集排列。部分病例可出现性 索样结构，子宫内膜样腺体及平滑肌分化等。网 状纤维染色及免疫组织化学标志CD10阳性，而 CD56、Syn、CgA均阴性，有助于鉴别。（2） 恶性中胚叶混合瘤：好发于绝经后老年女性，中 位年龄65岁，表现为阴道流血，腹部肿物及腹痛 等。大体宫腔内可见息肉样包块，表面见出血及 坏死，肿瘤易侵犯子宫肌层，有时见软骨及骨样 成分，质硬。镜下肿瘤细胞由上皮和间叶两种成 分组成，上皮成分多见于腺癌、鳞癌或未分化 癌，间叶成分可以是同源性如平滑肌，也可为异 源性如横纹肌、软骨组织或骨组织，免疫组织化 学标记AE1/AE3、Vimentin、S-100蛋白均阳性， 而CD56、Syn、CgA均阴性，有助于鉴别。（3） 非霍奇金淋巴瘤： 肿瘤细胞体积小，成分单一， 细胞核圆形或卵圆形，呈弥漫分布时易误诊为非 霍奇金淋巴瘤，免疫组织化学小细胞癌CD56、 Syn、CgA均阳性，而LCA阴性，有助于鉴别。 3.5 治疗与预后

关于SCCE治疗，目前主要采用广泛手术切除 术，辅以放疗、化疗及内分泌治疗。Verschraegen等^[11]报道生长抑素对于SCCE化疗耐药、放疗无效 的复发病例治疗效果较好，为SCCE的治疗提供了 新的思路。SCCE恶性程度高、易发生远处转移， 而国内外文献关于预后报道结果不尽相同，最短 1例仅存活了8天，最长1例无瘤生存9年，大多数 病例报道生存期在1年左右。综合文献报道82例， Ⅰ~Ⅱ期共30例，Ⅲ~Ⅳ期共40例，未分期的为12 例，其中Ⅰ~Ⅱ期生存期为2~113月，Ⅲ~Ⅳ期生存 期3~72月。4例无病生存期为102、108、108、113 月者均为Ⅰ期患者，其中2例行手术+化疗，2例 行手术+化疗+放疗，提示肿瘤的分期和治疗方案 与疾病预后有关，因此早期诊断可改善患者的预 后。Albores等^[12]报道了2例SCCE，大体表现为息 肉状肿块，临床分期ⅠA期，术后无瘤生存48月， 认为息肉状肿块预后良好。本组病例大体表现为 息肉状肿块，临床分期为ⅢA期，术后辅助化疗和 放疗等联合治疗后，一般情况良好。随访12月， 无复发和转移，有待进一步观察。