乳腺癌是女性常见的癌症之一。2012年全世 界范围内每年女性乳腺癌的估计发病人数约为167 万，死亡人数约为52万，死亡率占女性恶性肿瘤死 因的第1位^[1]。同时，乳腺癌发病率的时间变化呈 明显上升趋势，近30年期间全球乳腺癌发病率上升近1倍^[2]。中国每年女性乳腺癌的发病人数约为 28.3万，死亡人数约为6.8万，死亡率位居女性恶性 肿瘤死亡的第6位^[3]。10年前数据显示河南省的女 性乳腺癌死亡率呈上升趋势^[4]，为进一步观察河南 省女性乳腺癌死亡率时间变化特征及未来疾病负 担水平，本研究对河南省1988—2012年这25年间 乳腺癌死亡数据进行趋势分析，估计河南省女性 乳腺癌死亡的时期变化趋势，预测未来河南省女 性乳腺癌死亡水平。为河南省乳腺癌的病因学研 究和防治效果评价提供线索，为评估乳腺癌疾病 负担、制定乳腺癌预防控制措施提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

河南省乳腺癌死亡资料来源于河南省癌症 及生命统计中心，覆盖河南省1/10以上人口。资 料收集以河南省癌症及生命统计中心为领导，由 市级疾病预防控制中心与市级医院、镇区卫生院 与社区卫生服务站组成的三级防癌网共同完成。 由专业登记人员审核填写《死亡医学证明书》， 并将从公安、民政、卫生、计划生育等部门查取 的资料相互比对，确保数据的准确、完整和可 信。人口资料来源于相应登记点的统计与公安部 门。从河南省数据库中抽取国际疾病分类第10次 修订（international classification of diseases,10th revision,ICD-10）中编码为C50乳腺恶性肿瘤死 亡记录和相应的人口数据。采用1982中国标准人 口构成计算中国人口标化死亡率（以下简称中标 率），采用世界标准人口构成计算世界人口标化 死亡率（简称世标率）。 1.2 Joinpoint模型分析

Joinpoint模型是描述某种癌症死亡率和发病 率的连续变化趋势。以乳腺癌的标化死亡率为 因变量，年份为自变量建立对数线性方程，利 用Joinpoint4.0进行分析。分析年度变化百分比（annual percent change，APC）和估计年度变化百 分比（estimated annual percent change,EAPC） ， P＜0.05表示差异有统计学意义。 1.3 死亡率预测分析

利用贝叶斯年龄-时期-队列模型（Bayesian Age-Period-Cohort Modeling）对死亡数据进行拟 合，预测2012—2020年河南省不同地区恶性肿瘤 的死亡率。本研究应用BAMP^{[5, 6]}软件进行数据分 析，丢弃最初运行时的10 000次Gibbs抽样，以消 除人为设定的初始值的影响，运行中采用马尔可 夫链蒙特卡洛方法（Markov chain Monte Carlo） 迭代1百万次使X（t）分布收敛到一个平稳状态， 并最终得到参数估计结果。 2 结果 2.1 死亡水平描述

河南省1988-2012年合计女性乳腺癌死亡率 为5.06/10万，中标率为4.03/10万，居女性癌症死 因的第5位，占女性癌症死亡总数的5.51%。城 市地区女性乳腺癌死亡率为4.75/10万，中标率为 3.76/10万，居城市女性癌症死因的第6位，占女 性癌症死亡总数的7.41%。农村地区女性乳腺癌 死亡率为5.08/10万，中标率为4.07/10万，居农村 女性癌症死因的第5位，占女性癌症死亡总数的 5.42%。城市农村地区各时期的女性乳腺癌死亡 率自1988—1992年到2008—2012年呈逐渐上升趋 势，见表 1。2008—2012年城市、农村乳腺癌年 龄别死亡率显示，在30岁年龄组以前死亡率处于 较低水平，此后死亡率随着年龄的增长而快速上 升，在80岁以上年龄组达到最高水平，城市、农 村地区在80岁以上年龄组的死亡率分别为27.03/10 万和34.00/10 万，见图 1 。

表 1 1988-2012年间河南省女性乳腺癌死亡率 Table 1 Mortality rate of female breast cancer patients in He’nan Province from 1988 to 2012

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图 1 河南省女性乳腺癌年龄别死亡率 Figure 1 Age-specified mortality rate of female breast cancer patients in He’nan Province

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城市地区的乳腺癌死亡率变化趋势中， 1988—2000年与2000—2012年两个时间段APC变化之间的差异有统计学意义，1 9 8 8—2 0 0 0 年和2000—2012年两个时间段的EAPC分别为 2.8%和-2.0%，95%置信区间分别为0.9%~4.7% 和-3.8%~-0.2%，两个时间段死亡率趋势差异均有 统计学意义。农村地区女性乳腺癌死亡率时间变 化趋势中，1988—2012年EAPC为3.9%，95% 置信 区间为3.2%～4.5%，其上升趋势有统计学意义， 见图 2。

图 2 1998—2012年河南省女性乳腺癌中标率时间变化趋势 Figure 2 The time trend of age-adjusted mortality rate of female breast cancer patients in He’nan Province from 1988 to 2012

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采用年龄-时期-队列的贝叶斯模型对未来8年 （2013—2020年）城市、农村地区乳腺癌死亡率 进行预测，预测结果显示，城市女性乳腺癌的预 测标化率呈下降趋势，而农村地区无明显上升或 下降趋势，见图 3。2013—2020年，城市地区乳 腺癌粗死亡率变化不大，而农村地区粗死亡率从 7.84/10万上升到9.14/10万，见表 2。

图 3 河南省女性乳腺癌预测中标率 Figure 3 Predicted mortality rate of female breast cancer patients in He’nan Province

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表 2 河南省2013—2020年预测乳腺癌死亡率 Table 2 Predicted mortality rate of female breast cancer patients in He’nan Province from 2013 to 2020

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最新统计显示，河南省乳腺癌死亡率已跃居 女性癌症死亡原因的第5位。河南省女性乳腺癌 标化死亡率从1988—1992年的2.68/10万上升至 2008—2012年的5.04/10万。30岁以上年龄组死亡 率随年龄增加而快速增加。城市乳腺癌死亡率近 年有所下降，而农村地区一直呈明显上升趋势。

乳腺癌的全球分布差异巨大，普遍认为可以 用遗传、生活方式和环境暴露因素的不同解释^[7]。 乳腺癌流行病学研究和防治工作的开展，需要长 期稳定的发病、死亡和生存监测资料的积累，需 要进一步加强我国肿瘤监测体系建设，提高登记 质量，以获取完整、有效的乳腺癌发病、死亡和 生存信息，为我国乳腺癌综合防治与研究提供基 础数据^[8]。

乳腺癌死亡率的变化受到发病率和生存率的 双重影响。最近欧美国家乳腺癌死亡率出现下降 趋势主要归因于乳腺癌的人群筛查和治疗水平的 提高^[9]。虽然我国大城市的乳腺癌发病率近10余年 上升明显，但在中小城市和农村地区女性乳腺癌 的发病与死亡率增长的速度更快^{[10, 11, 12, 13]}。2010年河 南省城市乳腺癌的发病率仍高于农村^[2]，但由于城 市地区拥有更好的经济水平和医疗资源，2003年 后城市地区乳腺癌的死亡率已低于农村地区，显 示了由于生存率的不同，城市与农村地区出现了 不同的乳腺癌死亡趋势。但由于人口老龄化的影 响，虽然河南省乳腺癌中标率有所下降，但乳腺 癌的粗死亡率仍然较高。同时，由于治疗手段的 发展，治愈效果的提高，乳腺癌患者生存期也在 逐渐延长^{[14, 15, 16, 17]}，乳腺癌现患病人的数量会进一步增 加，相应加重了医疗卫生服务需求负担。

因此，河南省乳腺癌防控策略的重点应放在 农村地区，针对性的控制乳腺癌危险因素，在高 危人群中积极开展乳腺癌筛查工作，优化农村乳 腺癌防控医疗资源，规范诊治路径，全面提高乳 腺癌预防与控制的整体水平，最大限度地减轻社 会的乳腺癌疾病负担。