手术治疗为早中期食管癌患者首选治疗方 式，放射治疗为不能手术患者和（或）不愿接受 手术治疗患者的最佳治疗方式，单纯化疗对于食管癌患者是否有效目前尚无定论。自RTOG85-01 号实验^[1]后，放射治疗联合化疗成为不能手术食管 癌患者的标准治疗模式。该研究结果显示接受放 化疗和单纯放疗的患者5年生存率分别为26%和0。 然而，临床上多数患者由于合并其他疾病、耐受 性差、不良反应大和不愿接受化疗等原因而选择 接受单纯放射治疗。现在临床上食管癌患者多数 接受三维适形放射治疗（3-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT），较常规二维照射 （conventional fraction radiotherapy,CF）及后程加 速超分割放疗（late course accelerated hyperfraction, LCAF）而言，3D-CRT有无明显优势，特别是在 对患者的长期生存有无益处，目前相关文献报道 少见。我们对2000年10月—2003年3月在河北医科 大学第四医院收治的170例接受三种根治性放射治 疗的食管癌患者进行了回顾性分析，评价其放疗 疗效、分析三种不同治疗模式的预后影响因素、 失败模式、不良反应和生活质量（quality of life, QOL)等。 1 资料与方法 1.1 一般临床资料

入组条件：病理学或细胞学证实的食管鳞 癌、无食管穿孔、无恶液质患者、卡氏评分≥70 分、能进半流食或流食、无其他肿瘤病史或可能 影响计划完成的疾病、治疗前体重减轻＜5 kg， 均为首次治疗。170例患者中男108例、女62例， 年龄范围40~81岁，中位年龄65岁。颈段8例、胸 上段51例、胸中段85例、胸下段26例。X线钡餐造 影病变长度范围2.0~14.2 cm，中位长度6.2 cm。临 床分期依据UICC1997年的分期方法，T1、T2、T3 及T4期患者分别为18、101、41及10例；N0及N1 期患者分别为115及55例；Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期患 者分别为18、90、26及36例。按放疗方式分为三 组：3D-CRT组65例、LCAF组55例、CF组50例， 三组患者病例临床资料见表 1。由于颈段食管癌患 者病例数较少，在分析时将8例颈段患者（其中 3D-CRT组4例、CF组1例、LCAF 3例）纳入胸上 段患者进行分析。

表 1 食管癌不同治疗方式间疗效影响因素的可比性分析 Table 1 Comparability analysis of influencing factors for curative effect of different treatment methods on esophageal carcinoma

表选项

热塑体模固定体位，于德国西门子公司 Somatom Sensation Open CT模拟机下扫描定位， 所得图像传入三维适形治疗计划系统（美国CMS 公司Focus3.0）。根据食管造影和纤维食管镜显 示病变长度以及CT扫描显示的侵犯深度范围，包括纵隔内肿大淋巴结均定义为肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）；GTV前后左右方向各外放 0.5~0.8 cm，上下方向各外放2.0~3.0 cm为临床靶 区（clinical target volume，CTV）；CTV再均匀外 放0.5~1.0 cm为计划靶区（planning target volume, PTV）。同时勾画邻近组织和器官如脊髓、气 管、心脏及双侧肺。通过剂量体积直方图（DVH） 与平面二维等剂量曲线图选择最佳治疗计划方案。 3D-CRT处方剂量60~70 Gy，2 Gy/次，5 次/周，中位 剂量66 Gy。采用6MV-X线直线加速器实施治疗。 1.3 LCAF计划

前程为常规分割放疗，其中17例患者行常规两 大野对穿照射，38例患者为等中心三野照射，处方 剂量30~36 Gy，2 Gy/次，1 次/天，5天/周。后程改为 加速超分割放疗，于模拟机下二维定位均设等中心 三野照射，处方剂量30~39 Gy，1.5 Gy/次，2次/天， 10次/周，间隔6 h以上。总剂量60~69 Gy，中位剂量 63 Gy。均采用6MV-X线直线加速器实施治疗。 1.4 CF计划

全程均于模拟机下定位，其中31例患者前 程行常规两大野对穿照射，后程于模拟机下重 新定位，避开脊髓，行等中心三野照射；另19 例设等中心三野全程照射。总剂量58~69 Gy， （1.8~2.0） Gy/次，1次/天,5次/周，中位剂量63 Gy。均采用6 MV-X线直线加速器实施治疗。 1.5 近期疗效及不良反应评价标准

近期疗效评价采用1989年万钧提出的食管癌放 射治疗后近期疗效评价标准^[2]；急性不良反应按照 美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）急性放射损伤 分级标准评价，分为0~4级，本文仅分析有症状的 ≥2级放射性食管炎（radiation esophagitis,RE）及 ≥2级放射性肺炎（radiation pneumonia,RP）患者。 1.6 观测指标

临床指标如患者性别、年龄、治疗前进食、 声嘶、胸背部疼痛、病变部位、临床分期（T、 N、TNM）、食管造影X线长度、食管造影所显示 软组织影、食管病变CT最大直径、食管病变CT最 大侵润深度、CT扫描所显示的周边组织受侵（动 脉、气管、椎前三角）；治疗相关指标如放疗剂 量、近期疗效、≥2级RP及RE。 1.7 随访

截至2013年6月30日，随访2~140月，中位随 访时间34.1月，全组共失访7例，随访率95.9%，其 中3D-CRT、LCAF及CF组患者失访分别为1、4、2 例。失访的7例患者以随访截止日期计为死亡。 1.8 治疗失败模式定义

将原发食管病变瘤床的复发、食管不同病 变部位的区域性淋巴结转移/复发、照射野外和 （或）边缘食管复发均归为区域性复发；将远隔 脏器的血性转移、食管不同病变部位的区域外淋 巴结转移均归为远处转移。 1.9 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，组间 比较采用χ²检验；采用Kaplan Meier法进行生存分 析，并Log rank法进行显著性检验。采用Cox逐步 回归模型进行多因素分析，评估独立预后因素， P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 疗效

全组患者3 、5 、1 0 年生存率分别为 30.59%、24.12%和11.76%，平均生存期为39.6月 （HR=3.26，95%CI：33.22~46.00）。3D-CRT、 LCAF 及CF 组患者3 、5 、1 0 年生存率分别为 38.46%、26.15%、13.85%；29.09%、25.45%、 12.73%和22.00%、20.00%、8.00%，三组差异无统 计学意义（χ²=2.41，P=0.2990），见图 1。治疗后 全组患者近期疗效为CR 71例（41.8%），PR 73例 （42.9%），NR 26例（15.3%）。3D-CRT、LCAF 及CF组患者CR、PR、NR分别为31、26、8例； 20、26、9例及20、21、9例，三组差异无统计学 意义（χ²=2.009，P=0.7340）。

图 1 不同治疗组的食管癌患者生存率分析图 Figure 1 Survival analysis chart of esophageal carcinoma patients in different treatment groups

图选项

将可能影响患者生存的临床和治疗相关指标 进行单因素和多因素分析。单因素结果显示：疗 前进食状态、有无胸背部疼痛、病变部位、T分期、N分期、临床分期、病变X线长度、有无软组 织影、CT显示最大直径、CT显示最大浸润深度、 剂量、近期疗效、≥2级RE为患者生存的预后影响 因素，见表 2。多因素分析结果显示疗前有无胸背 部疼痛、临床分期、有无软组织影及≥2级RE为患 者独立预后影响因素，见表 3。

表 2 170例食管癌患者放疗后影响因素预后单因素分析结果 Table 2 Univariate analysis of prognostic factors for 170 esophageal carcinoma patients after radiotherapy

表选项

表 3 170例食管癌患者放疗后预后影响因素多因素分析结果 Table 3 Multivariate analysis of prognostic factors for 170 esophageal carcinoma patients after radiotherapy

表选项

全组有51例（30.0%）患者出现复发，其中 39例（22.9%）为食管复发、9例（5.3%）为纵隔 淋巴结转移、余3例（1.8%）为食管复发伴纵隔 淋巴结转移。复发的51例患者中经电子胃镜检查 并病理证实的有33例、余18例经胸部CT、食管钡 餐造影或PET/CT诊断。51例复发患者中46例为野 内复发、5例为野外复发。患者出现复发的时间为 2~115月，中位16月。3D-CRT、LCAF及CF组患者 出现复发的病例数分别为14、17和20例，三组间 差异无统计学意义（χ²=4.619，P=0.099）。

治疗后全组中有35例（20.6%）患者出现远处 转移，其中27例（15.9%）为远处脏器转移、8例 （4.7%）为远处淋巴结转移。远处转移患者均经 CT或PET/CT检查诊断。出现远处转移时间为6~84 月，中位20.5月。3D-CRT、LCAF及CF组患者出 现远处转移的病例数分别为15、7和13例，三组间 差异无统计学意义（χ²=3.221，P=0.200）。

全组另有13例（7.6%）患者出现远处转移伴复发。 2.4 不良反应

全组出现≥2级急性RE 44例（25.9%）， 3D-CRT、LCAF及CF组分别为16（24.6%）、16 （29.1%）及12（24.0%）例，三组间差异无统计 学意义（χ²=0.442，P=0.802）。

≥2级急性RP 33例（19.4%），其中3D-CRT、 LCAF及CF组分别为8（12.3%）、15（27.3%） 及10（20.0%）例，三组间差异无统计学意义 （χ²=4.281，P=0.118）；但3D-CRT与LCAF两组 间差异有统计学意义（χ²=4.306，P=0.038）。

后期不良反应主要有放射性肺纤维化、食管 狭窄及食管瘘，分别有17（10.0%）、9（5.3%） 及5（2.9%）例。其中3D-CRT组有3例患者出现食 管瘘，余两组各1例。 2.5 存活患者的生存质量

全组患者截至随访时间位置共有20例患者生 存，该20例患者总体生存状态良好，其中90%（18 例）患者能进普食，且无任何不适症状，3D-CRT及 LCAF组均有1例患者出现食管狭窄，存在不同程度 的下咽梗阻症状，并需间隔性行电子食管镜扩张术。 3 讨论

食管癌为消化道常见恶性肿瘤之一，其发病 率及病死率均较高^[3]，手术及放射治疗为食管癌患 者的主要治疗方法，然而在临床就诊时有约50% 的患者因病情较晚不能接受手术，约20%的患者因 存在不适宜手术治疗的疾病而放弃手术^[4]，另外， 由于人口不断老龄化，使不适合手术的人群渐进 性加大。放射治疗为非手术治疗食管癌患者的主 要治疗方式，从20世纪初期应用于食管癌患者治 疗后，随着放射物理、放射生物学的不断发展， 食管癌放射治疗患者的5年生存率由常规放疗技术 时代的0~5%^[5]增加到现在的30%左右^{[6, 7]}，期间经 历了常规二维放射治疗、后程加速超分割放疗、 三维适形放疗、调强放射治疗及现在被认为标准 治疗方案的放化疗联合治疗等阶段。本组研究对 10年前在我院接受根治性放射治疗的共170例患者 进行了相关分析，并依据患者的治疗方式不同分 为3D-CRT组、LCAF组及CF三组，研究结果显示 3D-CRT组患者的3、5、10年生存率及治疗有效率 均高于其他两组，但差异无统计学意义，这可能 与以下几方面原因有关：（1）本组患者中食管病 变CT最大径≥4 cm患者在3D-CRT组、LCAF组及 CF三组的比率分别为49.2%、23.6%及22.0%，差异 有统计学意义，且在预后生存分析中CT最大径为 患者的预后影响因素，这可能影响了3D-CRT组患 者的生存率；（2）本组研究各组病例数偏少，且 为回顾性研究，可能会影响统计结果；（3）从本 组研究结果总可以看出3组患者3年生存率差异较 大，而5、10年生存率差异不大，这可能与恶性肿 瘤患者在治疗后2年左右时间内为局部复发和远处 转移高发期^{[7, 8, 9]}，而随之复发率及远处转移率均显 著下降有关。

本研究结果显示，患者预后影响因素与既往 的研究结果相似^{[6, 10, 11, 12]}。放疗剂量是否对食管癌患 者的预后有显著性影响，目前仍无定论，Fu等^[13] 对110例食管鳞癌患者的放射治疗结果进行分析， 结果发现放疗剂量＜60 Gy为患者预后不良因素， 多因素结果同样表明放疗剂量为患者的预后影响因素。而有学者认为剂量并不是食管癌患者的预 后影响因素，相反过高剂量会导致患者生存率下 降，例如祝淑钗等^[11]对500例食管鳞癌患者的放疗 情况进行分析后，其结果显示剂量≤65 Gy组患者 5年生存率为25.7%，显著高于剂量＞65 Gy组的 17.9%（P=0.034）；赵快乐等^[14]同样认为≥70 Gy 剂量出现并发症的概率较大。本研究结果显示放 疗剂量为患者预后影响因素，与部分作者报道不 一致，可能原因为：（1）较短的随访时间内，可 能由于食管癌患者较早地出现远处转移或复发导 致死亡而掩盖了放疗剂量带来的长期生存益处； （2）放射治疗患者中有的患者合并其他疾病，这 部分患者可能也不能够从放疗剂量带来的长期生 存收益；（3）以往接受常规分割放疗患者，高剂 量的照射可能会产生较高放疗相关的不良反应，而 不良反应的发生可能会掩盖放疗剂量带来的益处。

食管癌放射治疗患者的治疗失败模式主要为 复发和远处转移，本研究中三组患者治疗后失败 模式也不例外，多数患者在两年左右的时间出现 复发和（或）转移，有1例患者在生存近10年后仍 出现复发，另有患者在生存5年后出现远处转移。 这提示我们，即使是长期生存者，复发和远处转 移仍是一个不能被忽略的问题。

随着患者生存期的延长，生存质量的要求也 越来越高，而放射性损伤是食管癌放疗期间及放 疗后不可能避免的问题，我们在以前的研究中也 曾报道过食管癌放疗产生放射性食管炎和放射性 肺炎的结果^{[15, 16]}，与本研究及相关研究报道的结果 相似^{[9, 17]}。对于长期生存的患者其后期主要不良反 应为放射性肺纤维化、食管狭窄，这要求我们对 长期生存的患者也同样要加强随访。同时本研究 中有的患者死于心脏功能衰竭，对这些患者我们 同样不能排除有放射性心包炎及放射性心脏损伤 的可能。

总之，食管癌放射治疗为非手术治疗食管癌 患者的有效治疗手段，其长期生存可能低于手术 治疗患者，但有部分患者仍能从中获益。对部分 长期生存患者，临床上不能忽略患者复发和远处转移的可能，同时应及时纠正放疗后期不良反 应症状以提高生活质量。对治疗前存在胸背部疼 痛、X线上软组织影明显、临床分期较晚及放疗后 出现≥2级放射性食管炎的患者应该给予积极治疗 和对症处理。