甲状腺结节（thyroid nodular，TN）为临床常 见疾病，尸检发现约50%甲状腺中存在结节^[1]。随 着各种影像技术的发展，甲状腺结节的发现率逐渐提高，然而良恶性的鉴别诊断仍有一定难度。 不同性质的甲状腺结节临床处理方法完全不同。 双源CT（dual source computer tomography,DSCT） 利用双能量成像技术，可将碘物质从其他组织成 分中分离出来，而甲状腺又含碘，故可利用CT平 扫对甲状腺及其病变组织进行碘含量（碘值）测 定。本研究探讨采用双源CT平扫碘图技术鉴别良 恶性甲状腺结节的临床应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年11月至2013年6月行双源CT双能量 扫描36例共47个甲状腺结节，其中女性23例、男 性13例，年龄为12~61岁[平均（49.5±2.1）岁]，结 节直径约0.5~3.6 cm[平均（2.2±0.4）cm]，所有结 节均行手术切除或穿刺活检而后经病理证实。 1.2 检查方法

采用德国西门子新双源CT（ SOMATOM Definition Flash CT）行颈部平扫，扫描范围为颅 底至胸廓入口处，扫描过程中嘱患者屏住呼吸并 不要做吞咽动作。

A球管电压80 kV，参考电流461 mAs，B球管 电压Sn140 kV，参考电流178 mAs，融合系数0.5， 螺距0.7，打开CARE Dose 4D，重建层厚为0.75 mm，间隔0.5 mm。 1.3 图像及数据后处理

将平扫的两组双能量数据传入西门子MMWP工 作站Dual-Energy软件，选择“Liver VNC”模式，得 到碘图图像，测量甲状腺结节实性成分以及周围正 常甲状腺组织的CT值及碘值。选择结节感兴趣区 （ROI）时，尽量避开结节内的钙化、液化坏死及 伪影区。ROI为10~35 mm，并多次测量取平均值。 1.4 甲状腺恶性结节CT平扫评价指标^[2]

（1）结节形态不规则或分叶状；（2）结节 内部密度不均匀；（3）结节内可见微小钙化； （4）结节边界不清楚及无包膜；（5）颈部可见 淋巴结肿大。满足2个及2个以上指标的结节，考 虑为恶性结节。 1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，以P＜0.05为差异 有统计学意义。病灶碘值为非正态分布，用中位 数进行统计描述，两组间比较采用Wilcoxon秩和 检验；各组CT值及正常甲状腺组织碘值为正态分 布，采用t检验；采用线性回归分析比较CT值与碘 值的相关性。再采用受试者工作特性曲线（ROC 曲线），选取最佳敏感度及特异性的临界值。诊 断结果一致性检验采用Kappa检验。 2 结果 2.1 甲状腺结节CT值及碘值

47个甲状腺结节中恶性结节20个（包括乳头状 癌17个、滤泡状癌2个、髓样癌1个），良性结节27 个（包括结节性甲状腺肿17个、甲状腺腺瘤10个）。 CT值及碘值范围的测定值，见表 1、图 1A~D。其中 各组CT值与碘值具有相关性（r=0.755、0.678、 0.813、0.774，P=0.000），见图 2。良性结节实性 部分的CT值及碘含量高于恶性结节，差异有统计 学意义（t=6.213，Z=-4.650，P=0.001，0.000 ）。 而良性与恶性结节周围正常组织的CT值及碘含量 差异无统计学意义（t=3.753、0.932，P=0.225， 0.112）。

表 1 甲状腺正常组织及结节CT值与碘值 Table 1 The CT attenuation value and iodine concentration of normal thyroid tissues and nodules

表选项

A,B: Female,32 years old,left thyroid nodule(adenoma) border was clear,the density was not homogeneous. Iodine was 0.6mg/ml; C,D: Male,46 years old,right thyroid nodule(papillary carcinoma) border was not clear,the density was not homogeneous. Iodine was -0.1mg/ml; E,F: Female,30 years old,left thyroid nodule(papillary carcinoma) border was not clear,the density was not homogeneous. Iodine was 0.6mg/ml 图 1 患者甲状腺结节CT及碘值 Figure 1 The CT attenuation value and iodine concentration of thyroid nodules

图选项

图 2 甲状腺结节的CT值与碘值关系散点图 Figure 2 The scatterplot of the relationship between CT attenuation value and iodine concentration of thyroid nodules

图选项

27个良性结节、20个恶性结节，临界值≤0.15 mg/ml时，分别有5个、16个，临界值＞0.15 mg/ml 分别有22个、4个 。利用SPSS软件中ROC曲线法 选取碘含量最佳敏感度及特异性时的临界值，曲 线下面积AUC值为0.900，提示其诊断准确率较 高，见图 3。当敏感度与特异性之和最大时，为 最佳临界点，临界值为0.15 mg/ml时，敏感度为 81.50%，特异性为80.00%。

图 3 甲状腺结节碘值ROC曲线 Figure 3 The receiver operating characteristic (ROC) curves of iodine concentration of thyroid nodules

图选项

CT形态学诊断为恶性结节21个，良性结节26 个，其诊断敏感度为65.00%、特异性为70.37%。以 碘值等于0.15 mg/ml为诊断标准的诊断结果（结节 内碘值≤0.15 mg/ml为恶性，结节内碘值＞0.15 mg/ ml为良性）与CT形态学诊断结果经Kappa检验，具 有较高一致性（Kappa值为0.742），其中均诊断为 良性的有23例，均诊断为恶性18例，3例碘值诊断 为良性结节，形态学诊断为恶性，3例碘值诊断为 恶性结节，形态学诊断为良性，见图 1E、1F。 3 讨论

X线穿透人体组织的衰减主要是由于康普顿效 应和光电效应，不同组织的两种效应所占优势不 同，从而产生不同的影像^[3]。高原子序数的物质 （如碘和钙）主要产生的是光电效应，其强度与 物质原子序数呈正比；而软组织主要产生的是康 普顿效应，其强度与物质的密度呈函数关系。双 源CT采用不同能量射线相互垂直的球管进行同步螺旋扫描，两套数据采集系统对不同能量下所采 集的各种密度物质的衰减信息进行分析，从而产 生双能量图像^[4]，不同能量下碘与其他组织的衰减 趋势具有明显差异，通过双能量扫描及相关后处 理技术，将碘从其他物质中分离出来，并通过彩 色编码技术将碘的分布情况在图像中显示，同时 可测量相应组织中的碘含量^{[5, 6]}。这就是能量成像 碘图技术。

甲状腺是人体中唯一富含碘的器官，约20%的 碘储存在甲状腺中^[7]，甲状腺疾病的发生与碘摄入 量呈“U”形关系，因此甲状腺碘含量可反映甲状腺 组织摄碘能力。张新船等^[8]通过测量甲状腺CT值 来计算碘含量，对诊断甲状腺疾病有一定帮助， 但所采用的是混合能量X线，无法测得准确的CT 值，故使计算的碘含量出现较大偏差。本研究测 得正常甲状腺CT值比部分学者所测值^[9]偏低，可 能原因为本研究样本多为甲状腺功能异常患者， 其甲状腺摄碘能力低。而双源CT碘图技术运用物 质分离原理，将碘从其他物质中分离出来，从而 可较准确地测量甲状腺碘含量。碘图技术一般运 用在增强CT，由于受碘对比剂的注射速率、注射 剂量、个体差异以及病变血供等因素影响，所测 得的碘含量存在较大差异^{[10, 11]}，且甲状腺功能异常 多为增强CT禁忌证，因此，本研究目的在于探讨 甲状腺平扫时行碘图及碘值测量对甲状腺结节鉴 别诊断价值。

平扫甲状腺结节均表现为低密度，其病理基 础为结节内含碘量的减低^[12]。本组病例甲状腺结 节的含碘量明显低于正常甲状腺组织，提示结节 内滤泡细胞破坏并减少，其摄碘能力下降。本研 究显示良、恶性甲状腺结节含碘量亦不同，甲状腺良性结节的含碘量虽较低，但高于恶性结节。 原因可能是良性结节正常甲状腺组织破坏不完 全，其内仍含有一定量可摄碘的滤泡细胞；而恶 性结节内正常甲状腺滤泡细胞被完全破坏，并被 癌细胞以及机化的结缔组织所替代，导致结节摄 碘能力下降甚至消失^[13]。利用ROC曲线法取碘值 0.15 mg/ml为临界点时，诊断甲状腺良、恶性结节 具有较高的敏感度（82%）和特异性（80%）， 与形态学诊断结果具有较高一致性。由于CT平扫 形态学对甲状腺结节的定性诊断较困难，且形态 学诊断结果为前瞻性分析，而碘值研究是回顾性 分析，故前者敏感度和特异性比后者低。有国内 学者^[14]研究发现，多数良性结节内可见碘组织成 分，其碘值为正值，而恶性结节碘值均为负值。 本研究也提示良性结节以正值为主，恶性结节以 负值为主，但两者间存在一定程度的交叉，与郭 锬等^[15]研究结果相一致。其原因可能为部分高分 化乳头状癌具有摄碘能力，使结节内碘含量相对 较高^[16]。本研究中有3例甲状腺结节碘值偏高，而 形态学诊断为恶性结节，因此仍需结合CT形态学 表现进行综合分析诊断。

综上所述，双源CT双能量平扫碘图可测定甲 状腺正常组织以及病变的含碘量，为甲状腺结节 的良恶性鉴别提供更多的参考信息。然而，本研 究的样本量相对较少，并未对甲状腺结节不同病 理组织类型进行区分分析，有待今后加大样本量 进行深入研究。