在临床上尽管对接受三维适形放疗食管癌患 的肺V20、V25、V30及双肺平均剂量（mean lung dose,MLD）等常规指标进行了有效地剂量 控制，但仍有部分患者发生放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）。研究表明，以往被多数临床医 师忽略的肺低剂量区体积指标如V5、V10及V15等 同样对RP的发生有显著影响。为此，我们对在河 北医科大学第四医院接受放射治疗的205例胸中下 段食管癌患者进行分析，主要分析肺低剂量区体积 指标在预测胸中下段食管癌中发生RP的价值。 1 资料与方法 1.1 临床资料

2003年1月—2007年6月，205例未经治疗的胸 中下段食管癌患者于河北医科大学第四医院放疗科 接受放疗。其中男137例，女68例，年龄37~80岁， 中位年龄68岁；胸中段159例、胸下段46例；KPS 评分均≥70分；全组患者均为食管鳞状细胞癌；所 有病例均为初治患者，均有完整的住院病历资料。 据1997年国际抗癌联盟组织（union for international cancer control,UICC）提出的分期标准为：Ⅰ期43 例、Ⅱ期56例、Ⅲ期95例、Ⅳ期11例。 1.2 放射治疗计划

CT模拟机下扫描定位，所得图像进入三维适 形治疗计划系统（美国CMS公司Focus3.0）。勾 画食管病变同时包括纵隔内肿大淋巴结定义为肿 瘤靶区（gross tumor volume,GTV）；GTV前后左 右方向各外放0.5~0.8 cm，上下方向各外放2.0~3.0 cm为临床靶区（clinical target volume,CTV）； CTV再均匀外放0.5~1.0 cm为计划靶区（planning target volume,PTV）。同时勾画邻近组织和器官如 脊髓、气管、心脏及双侧肺。采用6MVX线西门子 直线加速器实施治疗。全组患者处方剂量（50~70） Gy/（25~35）次，5~7周，中位剂量64 Gy。 1.3 化疗

全组205例患者中接受化疗30例，化疗疗程 为1~6周期，中位4周期，化疗方案以“顺铂”为基 础，主要有LFP（亚叶酸钙200 mg/次，d1~5，替 加氟1 g/次，d1~5，顺铂20 mg/次，d1~5）和TP （紫杉醇240 mg次，d1，顺铂20 mg/次，d1~5）方 案。30例患者中接受同步放化疗患者11例，序贯 放化疗者19例。 1.4 物理指标

由横切面等剂量分布图、剂量体积直方图 （dose volume histogram,DVH）评价治疗计划。 观察并记录两侧肺接受5、10、15Gy照射时的肺体 积占全肺总体积的百分比（V5、V10、V15）及双 肺受照平均剂量（MLD）；GTV长度、最大横径 及体积，PTV的长度及体积，适形计划射野数。 1.5 放射性肺损伤评价标准

依据美国肿瘤放射治疗协作组织（radiaion therapy oncology group,RTOG）放射性损伤评价标 准，将发生在放疗开始后90天内的放射性肺损伤 称为急性放射性肺炎，发生在90天以后者称为后 期放射性损伤即放射性纤维化^[1]。急性放射性肺炎 影像学诊断依据参考文献^[2]。根据临床症状严重程 度按RTOG标准分为0~4级，笔者仅分析≥2级需积 极治疗的急性放射性肺炎。 1.6 随访情况

随访截至2012年12月31日，最长随访期86 月，中位随访期25月，随访率为100%。所有入 组患者在治疗后至随访结束期间均行2~7次胸部X 线、CT或薄层CT检查。 1.7 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计数资料 组间比较采用χ²检验，临床和物理参数剂量资料比 较采用Mann-Whithey检验，与放射性肺损伤相关 影响因素的分析采用Logistic多因素回归分析。检 验水准α=0.05。以不同的检测值为临界点，以每 个临界点对应的敏感度为纵坐标，1−特异度为横 坐标作图得到ROC曲线，算出不同临界点时ROC 曲线下的面积（area under the curve,AUC）、敏感 度、特异性，取AUC值最大时曲线图中最左上方 的点对应的值为诊断最佳临界值。 2 结果 2.1 全组患者出现RP的结果

全组患者出现≥2级RP的患者为60例，占 29.27%（60/205），其中2级48例（23.41%），3 级10例（4.88%），4级2例（0.98%）。 2.2 影响患者≥2级RP的单因素分析结果

单因素分析结果显示食管癌病变X线长度、 GTV最大横径、GTV长度、射野数、双肺MLD、 GTV体积、PTV体积、肺V5、肺V10和肺V15均影 响患者≥2级RP的发生，见表 1。

表 1 胸中下段食管癌患者≥2级急性RP发生因素的卡方检验结果 Table 1 Chisquare test result of the influence factros for middle and lower thoracic esophageal cancer patients with≥grade 2 acute RP

表选项

将可能影响患者发生RP的相关物理及临床指 标进行分析，结果显示不同范围值内的食管病变X 线长度、射野数、GTV最大横径、双肺MLD、肺 V5、肺V10和肺V15患者≥2级RP的发生率有显著 性差异，见表 2。

表 2 胸中下段食管癌患者≥2级急性RP发生因素的t检验分析结果（x±s） Table 2 T-test analysis result of the influence factros for middle and lower thoracic esophageal cancer patients with ≥2 acute RP（x±s）

表选项

多因素分析结果显示射野数、双侧肺脏MLD 及肺V5为患者≥2级RP发生的独立影响因素（P均 ＜0.05），见表 3。

表 3 胸中下段食管癌患者≥2级急性放射性肺炎Logistic多元回归分析结果 Table 3 Logistic multivariate regression analysis for middle and lower thoracic esophageal cancer patients with ≥2 acute RP

表选项

以V5为检测变量，以分组为状态变量，定状 态变量值为l，建立ROC曲线。结果显示V5预测放 射性肺炎的ROC曲线下的面积为0.712，曲线下面 积的95%可信区间为0.633~0.791，差异具有统计学 意义（P<0.05）。取曲线最左上方的点，即：敏感度与特异性之和最大为最佳临界点，结果提示V5 的临界值为51.17%，以V5≤51.17%预测放射性肺 炎，敏感度为91.7%，特异性为66.2%，见图 1。

图 1 胸中下段食管癌患者肺V5预测RP的ROC曲线（误判率=1-特异度） Figure 1 ROC curves of RP predicted by lung V5 middle and lower thoracic esophageal cancer(error rate =1−specificity)

图选项

RP是胸部肿瘤放射治疗重要剂量限制性因素 之一，影响RP发生的临床、物理学因素多种多 样，其中肿瘤的解剖位置也为其影响因素之一。 对于食管癌，从解剖位置看，不同部位食管癌放 射性肺损伤的发生率应有所不同，由于肺呈上尖 下圆的形状，肺受照剂量的容积在中胸段食管癌 放疗时较上胸段时的高，因此中胸段食管癌放疗 其RP发生率较上胸段高。目前，对于RP的诊断标准也不尽相同，多数文献应用的诊断标准主要有： 根据1995年RTOG制定的RP分级标准^[3]，改良NCICTC（ national institutes of health common toxicity criteria for adverse events）2.0~4.0评分标准^[4]，WHO 毒性评价标准^[5]和影像学评价标准等^{[2, 6]}。本研究全 组患者放疗后出现≥2级RP的比率为29.27%，其中 2级RP为23.41%，3级为4.88%，4级为0.98%。这 与Asakura等^[7]对37例接受放化疗的食管癌患者发 生RP的研究结果相似，其结果表明2级RP发生率 为27%，3级RP为5%，无4级RP发生，而有3%的 患者出现5级RP。

本研究结果显示，患者多个临床、物理学 指标如食管病变X线长度、GTV横径、GTV长 度、GTV/PTV体积、射野数、双肺MLD及双肺 V5~V15等均与RP的发生相关，这与我们以前的研 究结果相似^{[8, 9, 10]}，也与王澜等^[11]对胸部肿瘤放疗发 生RP的研究结果相似。适形放疗计划的剂量—体 积直方图（dose-volume histogram，DVH）为评 估RP发生的重要工具之一，既往研究结果显示与 剂量-体积相关的肺V20、V25、V30及MLD的大 小均与RP肺炎发生有显著相关性^{[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}。然而，在临 床上即使放疗医师在制定治疗计划时将肺V20、 V25、V30及MLD等重要影响患者RP指标数值， 同样也有部分患者会出现RP。近年来，研究结果 显示肺低剂量区体积如肺V5~V15尤其是V5同样对 胸部肿瘤RP的发生有着重要的作用。Wang等^[13]研 究223例同期放化疗的非小细胞肺癌患者发生RP的 情况，结果表明RP与肺V5～V65高度相关，其多 因素分析结果显示肺V5为≥3级RP的独立影响因 素。Tanabe等^[14]对86例局部晚期食管癌患者的RP发 生情况进行分析，结果显示肺V5和V10为患者RP 发生的主要影响因素。Yamashita等^[15]研究结果显 示MLD、V5~V20与放射性肺损伤相关，且与V5 相关性最大。本文作者在以往文献中^[8]分析对接受 放射治疗的食管癌患者的肺低剂量区体积对RP影 响一文中同样得出肺V5为≥2级RP的独立影响因 素。为进一步明确肺低剂量体积在食管癌放疗所 致RP的预测作用，本次对205例接受放疗的胸中下 段食管癌患者发生RP的情况进行了分析，结果同 样表明肺V5为患者发生RP的独立预后影响因素。 为了进一步明确V5预测RP的效能，我们进行了V5 的ROC曲线分析，结果提示V5的临界值为51.17% 时患者发生RP的差异有显著性，此时ROC曲线 下的面积为0.712，95%可信区间为0.633~0.791。 进一步分析结果显示，在V5≤51.17%组有5例 患者出现RP，发生率为9.3%（5/54），而V5＞ 51.17%组有55例患者出现RP，发生率为36.4% （55/151），两组患者RP发生率差异具有统计学 意义（χ²=14.178，P=0.000）。这与Tanabe等^[14]认 为肺V5应该≤55%和Asakura等^[7]认为V5的临界值 为54%的结果相似。

总之，RP为胸部食管癌主要剂量限制性因素 之一，影响其发生、发展的因素也多种多样，通 过本研究，我们认为肺低剂量区体积V5为接受放 疗的胸中下段食管癌患者发生RP的重要预测因素 之一，建议在以后制定胸中下段食管癌的放射治 疗计划时应该予以重视，同时建议将V5联合其他 剂量-体积指标来降低或消除RP的发生率。