英国泌尿外科医生Wickham^[1]于1985年首先提出了微创手术的概念，1987年Mouret^[2]开展了世界上第一台腹腔镜胆囊切除手术后，无数外科先驱秉承微创治疗的理念，不断坚持、传承、创新，使得微创外科领域持续发展进步。但直至近十余年腹腔镜结直肠癌手术广泛开展之后，微创外科的概念和意义才逐步在结直肠癌的治疗中被真正认识和理解。究其原因，外科治疗理念的改变以及医学科技的进步是结直肠癌微创外科不断发展的主要因素。1 微创外科在结直肠癌治疗中的概念

严格来说，微创外科并没有准确定义，目前认为微创外科是在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到生理和心理上最大限度尽快康复的目标^[3]。微创外科的范畴广义上不仅包括腹腔镜技术、内镜技术和各种介入治疗技术，还包括各种缩小手术切口的传统外科治疗技术，但从微创外科发展的过程看，结直肠癌微创外科主要指的是腹腔镜手术领域。2 结直肠癌治疗外科理念的变化

对于结直肠癌的外科治疗，肿瘤及淋巴引流区域的整块切除原则以及无瘤、无菌原则并没有改变，但手术的一些理念逐渐发生了改变。传统的外科观点认为“外科手术的基础是暴露，切口越大，暴露越充分，肿瘤切除得越彻底”，还有人认为腹腔镜手术不适用于恶性肿瘤的治疗。随着结直肠癌腹腔镜手术临床研究的开展，已有越来越多的前瞻性及回顾性研究结论证实了腹腔镜手术的近期和远期疗效，从而改变了人们对于微创手术的认识，促进了腹腔镜手术在临床中的广泛应用。

现代医学进入了循证医学时代，随机对照临床研究结论是最有说服力的循证医学Ⅰ类证据。针对结肠癌的COLOR、CLASICC及COST研究均已报道了腹腔镜手术的近期和远期疗效^{[4, 5, 6, 7, 8, 9]}，结果显示腹腔镜结肠癌手术不仅有着更好的近期疗效，而且对于更能代表肿瘤治疗效果的远期疗效，腹腔镜手术并不逊于开放手术，同时对于某些分期的结肠癌患者腹腔镜的远期疗效更好，因此关于结肠癌，NCCN指南推荐行腹腔镜手术。相比较而言，直肠癌的腹腔镜手术难度更大，针对直肠癌腹腔镜手术的随机对照临床研究也起步较晚^{[5, 10, 11, 12]}，虽然CLASICC、JCOG 0404以及COLORⅡ研究均已报道了腹腔镜直肠癌手术有着更好的近期疗效，但只有CLASICC^[9]报道了腹腔镜手术的远期疗效，尽管这一研究显示直肠癌腹腔镜手术可能有着更高的环周切缘病理阳性率，但这并未影响患者的长期生存，腹腔镜组和开放手术组的5年生产率分别为60.3%和52.9%，两者差异无统计学意义。此外也有荟萃分析^{[13, 14]}显示了同样结果。基于上述结论，直肠癌NCCN指南也从2010年“不建议行腹腔镜手术”变为2013年“建议在临床研究中开展腹腔镜手术”。应当看到，腹腔镜手术是一项新的技术，需要有一定的学习曲线，对于难度更高的直肠癌手术更是如此，而中转开腹率在一定程度上可以反映外科医生的腹腔镜技术熟练程度。在CLASICC研究^[8]中，中转开腹率呈每年递减趋势，由第1年的38%降为第6年的16%。因此，我们有理由相信，随着直肠癌腹腔镜技术的更加成熟，微创手术可能会有着更好的远期疗效，当然，这还需要正在进行中的JCOG 0404、COLORⅡ以及ACOSOG-Z6051研究在将来为我们揭秘。3 科技创新推动着腹腔镜手术发展

现代腹腔镜技术已经得到广泛应用，但离不开三个主要装置的不断创新：光源系统、气腹发生装置和成像系统。

1901年，德国的Kelling首次将膀胱镜插入到注入空气的狗的腹腔中，并将这一操作技术命名为“腹腔镜检查”，标志着现代腹腔镜技术的开始。在1910年，瑞典医生Jacobaeus将这一技术应用于人体。随后的一段很长时间内，腹腔镜仅用于诊断学检查，并且由于光源采用爱迪生发明的白炽灯丝，还容易对组织形成烧伤。在50年代，两个重要的发明促进了腹腔镜技术在手术方面的发展：Fourestier制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置，不仅能在腹腔内提供明亮的照明，还不会造成热灼伤；Hopkins设计出柱状石英腹腔镜，提高了光传输能力，使得图像更加清晰。若能与开腹方式进行类似手术操作，充分的腹腔暴露必不可少，1963年Semm设计出了可维持恒定压力的自动气腹机使之成为可能。成像系统的技术革新更进一步加速了微创技术的发展。新的电视摄像系统更轻巧、更易于操作，改变了过去只能由术者一人通过目镜观察腹腔内情况的状况，但将摄像机、照相机一起连接使用改变了腹腔镜的平衡，保持操作准确性依然非常困难。随着80年代电荷耦合器件（CCD）的应用，腹腔镜经历了从光学到数码的跨代变革，诞生了真正意义的现代腹腔镜。与电视的结合，使得所有医生都能在显示器上清晰观察腹腔内状况，并能通过录像设备将视频保存，便于交流、学习，这一革新为腹腔镜手术带来一场革命，推动着微创外科加速前进：1987年法国Mouret完成世界第一例电视腹腔镜胆囊切除术，标志着微创时代的到来，此后电视腹腔镜胃部分切除、食管部分切除、脾脏切除相继开展，1991年Jacobs首次将腹腔镜引入到结直肠癌的治疗。超声刀、能量平台、腔内吻合器、高清成像设备等发明创新继续加速着微创外科的发展。2001年，在美国与法国之间进行了首例跨国远程机器人手术，并以首位飞越大西洋的飞行员林德伯格先生的名字命名为“林德伯格手术”。手术机器人延伸了医生的手臂，让医生在千里之外为患者进行手术成为可能。

随着现代医学科技的发展，不仅常规结直肠癌腹腔镜手术^[15]已经广泛应用，腹部无辅助切口的经自然腔道标本取出手术（nature orifice specimen extraction,NOSE）以及腹部无任何瘢痕的经自然腔道内镜手术（nature orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）等新的术式也不断涌现^[16]，患者不仅获得与传统微创手术同样疗效，还有着更好的美观效果。4 结直肠癌微创外科的前景

随着结直肠癌微创治疗理念的普及以及医学科技日新月异的进步，近年来结直肠癌外科朝着损伤更少、切口更小的方向发展。相信随着科技的进步，新材料、光电技术、计算机等技术的迅猛发展，高科技医疗设备、器械的不断创新，必将进一步带动外科理念的变革，结直肠癌外科也将会从微创向着无创方向发展。我们相信，在不牺牲肿瘤患者治疗效果及生存率的前提下，只要坚持肿瘤外科治疗的基本原则，随着微创手术理念的革新和医疗科技的进步，结直肠癌微创外科必将创造更多的医学奇迹。