目前胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，胃 癌的死亡率达23.9/10万^[1]。目前为止，胃癌的治疗 仍是以手术为主的综合治疗^[2]。但肿瘤发现时往往 已属晚期，手术根治率较低。Wilke等^[3]于1989年 首次报道了新辅助化疗在胃癌治疗中的应用。据 英国MAGIC试验^[4]报告显示，围手术期的ECF化疗 方案可以明显降低肿瘤分期及大小、显著延长无 进展生存期、提高总生存率。本研究旨在比较分 析新辅助化疗对手术并发症的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2009年9月—2013年7月在福建医科大学 附属第一医院胃肠外科接受治疗的145例进展期胃 癌患者，按随机数字表法分为新辅助化疗组（62 例）和直接手术组（83例）。所有患者均符合以 下标准：（1）术前均经病理证实为胃癌。（2） 据术前胃镜、CT、组织病理均考虑为Ⅲ期胃癌， 无脑、肺、肝、骨等器官远处转移。（3）未经抗 肿瘤治疗的初治者。（4）术前检查无化疗、手术 禁忌证。（5）术前与患者家属沟通，告知新辅助 化疗和直接开放手术的各自意义、方案和风险， 患者家属自愿选择治疗方式。（6）有消化道大 出血、幽门梗阻等严重并发症的病例排除在外。（7）患者家属选择直接行腹腔镜手术治疗的病例 排除。（8）术前存在经治疗无法控制的疾病（高 血压、糖尿病、脑血管疾病、心功能Ⅲ~Ⅳ级和精 神病）的患者排除。直接手术组83例，男53例， 女30例，年龄30~82岁，中位年龄55岁。新辅助化 疗组62例，男40例，女22例，年龄29~79岁，中位 年龄54岁。两组患者一般临床资料的差异无统计 学意义（P＞0.05），见表 1。

表 1 两组胃癌患者的一般临床资料比较（例） Table 1 Comparison of clinical data between two groups（case）

表选项

术前完善相应常规检查， 无化疗禁忌证者，术前行三周期的化疗，每个化 疗周期21天。化疗方案为铂类（奥沙利铂或顺 铂）+ 氟尿嘧啶（5-Fu或希罗达或替吉奥）。剂量 说明：奥沙利铂130 mg/m²，静脉滴注，第1天。顺 铂 80 mg/m²，静脉滴注，第1天。氟尿嘧啶2 500 mg/m²加入化疗泵持续泵入48 h。希罗达每天 2 500 mg/m²，2次/天，口服，第1~14天。替吉奥每天 80 mg/m²，2次/天，口服，第1~14天。新辅助化疗组 患者化疗三周期后，重新评估分期，在没有远处 转移的情况下行手术治疗。 1.3 观察指标 1.3.1 新辅助化疗疗效及不良反应

临床疗效按 WHO标准进行疗效评估，不良反应主要观察血液 学毒性及非血液学毒性反应。 1.3.2 术后并发症

包括吻合口漏、胰瘘、胃排 空障碍、腹腔脓肿、肠梗阻、切口感染、肺部感 染、胸腔积液、心力衰竭和呼吸衰竭。 1.3.3 手术前后血红蛋白、白细胞、血小板及肝肾功能水平

术前3天和术后第3、7、10天， 血红蛋白（H b）、白细胞（WBC）、血小板 （PLT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬 氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮 （BUN）水平。 1.3.4 术中及术后恢复情况

术中及术后恢复情况 两组患者在手术时 间、术中出血量、术后排气时间、术后恢复进食时 间、切口拆线时间和术后住院时间方面的比较。 1.3.5 两组患者术后分期的比较

术前分期根据 影像学所见为临床分期，术后分期则根据标本病 理结果而定。 1.3.6 手术切除率

两组患者根治性切除术、姑息 性肿瘤切除术、姑息性减状手术例数及比率比较。 1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件包进行统计学分析，两组 比较采用卡方检验或t检验，以P＜0.05为差异有统 计学意义。 2 结果 2.1 新辅助化疗疗效及不良反应

新辅助化疗组中完全缓解（ C R ） 3 例 （4.8%），总有效率（RR）31例（50%）。新辅 助化疗组发现的不良反应主要为白细胞减少为18 例（29%）、血小板减少为5例（8%）、贫血为3 例（4.8%）、恶心、呕吐为30例（48.3%）、腹泻 为6例（9.7%）。所有患者经相应对症治疗后均明 显好转，未影响后续化疗及手术，见表 2。

表 2 新辅助化疗组术前化疗疗效分析（例） Table 2 Preoperative chemotherapy curative effect of neoadjuvant chemotherapy group（case）

表选项

两组术后并发症的发生率相比较，差异无统 计学意义(P＞0.05)，见表 3。

表 3 两组胃癌患者术后并发症比较 [例 (%)] Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups [Cases (%)]

表选项

两组患者术前血红蛋白、白细胞、血小板及 肝肾功能比较差异无统计学意义。两组术后第3天血清WBC水平明显高于术前（P＜0.05），化疗组 术后第7天血清WBC水平明显低于术前及同期对 照组（P＜0.05），提示新辅助化疗组部分患者术 后发生了骨髓抑制，见表 4。两组患者术前术后肌 酐、尿素氮的变化，差异无统计学意义；两组患 者术前术后丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基 转移酶的变化，差异亦无统计学意义。表明新辅 助化疗并未影响该组患者的术后肝肾功能。

表 4 两组胃癌患者手术前后血红蛋白、白细胞、血小板水平比较（x±s） Table 4 Comparison of hemoglobin,white blood cells and platelets level between two groups before and after surgery（x±s）

表选项

两组患者在手术时间、术中出血量、术后排气 时间、术后恢复进食时间和切口拆线时间和术后住 院时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05），提示新辅助化疗并未影响术后恢复过程，见表 5。

表 5 两组胃癌患者术中及术后恢复情况比较（x±s） Table 5 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between two groups（x±s）

表选项

83例直接手术组按照2010年AJCC胃癌术后 TNM分期标准分为ⅡB期3例、ⅢA期18例、ⅢB 期36例、ⅢC期26例。其中有3例术前评估为ⅢA 期的患者术后明确评估为ⅡB期、6例术前评估为 ⅢA期的术后为ⅢB期、5例术前评估为ⅢB期的术 后为ⅢC期。62例新辅助化疗组，术后按病理总结 为ⅡA 3例、ⅡB 13例、ⅢA 17例、ⅢB 13例、Ⅲ C 16例。其中术前临床评估为ⅢA的患者18例、术 后有2例归为ⅡA、7例ⅡB、8例ⅢA 、1例ⅢB。 术前临床评估为ⅢB的26例患者中，术后有1例Ⅱ A、6例ⅡB、7例ⅢA、10例ⅢB、2例ⅢC。术前 临床评估为ⅢC的18例患者中，术后有2例ⅢA、2 例ⅢB、14例ⅢC。 2.6 手术切除率

直接手术组与新辅助化疗组患者行根治性切 除术、姑息性肿瘤切除术、姑息性减状手术的例 数和比率比较有统计学意义（P＜0.05），见表 6。

表 6 两组胃癌患者手术切除情况比较 [例(%)] Table 6 Comparison of surgical resection between two gropus[n(%)]

表选项

近年来，新辅助化疗在肺癌、乳腺癌等实体 肿瘤的治疗中发挥了重要作用，其在胃癌患者中 的应用逐渐成为治疗进展期胃癌的希望。胃癌新 辅助化疗中第一个获得阳性结果的是可称为本领域里程碑的英国MAGIC^[4]研究，研究表明围手术 期化疗可以显著改善可切除胃癌患者的无进展生 存期和总生存率。正是因为此项临床研究奠定了 围手术期化疗在可切除胃癌患者中的标准治疗地 位，2008年开始作为一类证据被NCCN治疗指南 所推荐。胃癌新辅助化疗临床疗效的评估和胃癌 治疗前的临床分期是紧密相连的。Lowy等^[5]对83 例进展期胃癌患者进行了新辅助化疗，其中6l例 患者完成了根治性切除术(76%)，其中CR+PR为 24例(39%)，3例CR，而新辅助化疗缓解和不缓解 者的5年生存率分别为83%和11%。本研究中，化 疗组患者在完成新辅助化疗后，有3例患者临床评 估为CR、8例PR、21例SD、10例PD，总有效率 为（CR+PR）31例，同样提示了新辅助化疗在使 肿瘤降期方面的疗效是值得肯定的。其中PD的患 者在术后调整了化疗方案。国内季加孚等^[6]学者 对新辅助化疗的深入研究，得出新辅助化疗除了 使肿瘤降期，提高R0切除率方面，仍有以下几个 优点：（1）防止术后肿瘤血供改变影响化疗效 果；（2）防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长； （3）减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少 术后复发、转移；（4）化疗敏感度试验，了解 肿瘤对化疗药物的敏感度，合理选择敏感药物； （5）剔除不宜手术治疗的患者。

近年来国内外对胃癌新辅助化疗的报告甚 多，都证实有一定的疗效。但新辅助化疗对手术 并发症的影响报告甚少。本研究中，直接手术组 并发症的发生率为27.7%，新辅助化疗组的并发 症发生率为29%，两者比较差异无统计学意义。 据国际相关文献报告显示，胃癌手术吻合口漏 发生率为0.2%~2.3%，胰瘘0.2%~5.3%，腹腔脓 肿4.5%~5.3%，肠梗阻1.9%~2.5%，胃排空障碍 6%~7%^{[7, 8, 9]}。本资料两组数据与以上相关文献资 料比较差异无统计学意义。国际上也有一些研究 支持胃癌新辅助化疗的安全性。意大利Biffi等^[10] 报道了接受新辅助化疗的患者术后并发症发生率为28.5%。法国的EORTC-40954临床研究^[11]结果 提示常规手术组与新辅助化疗组的术后并发症发 生率分别为16.2%和27.1%，差异无统计学意义。 Fujitani^[12]和Valenti^[13]等研究均提示新辅助化疗并 没有增加术后并发症发生率。本研究中也分析了 两组患者手术前后血细胞的变化，两组患者术后 第3天的白细胞水平较术前明显升高，此考虑手术 应激感染所致。术后第7天，化疗组的白细胞水 平明显下降，提示产生一定程度的骨髓抑制，经 提高白细胞对症治疗后，术后第10天，白细胞水 平已恢复正常。提示新辅助化疗对术后早期患者 的白细胞水平仍有一定的影响，经短暂治疗后可 纠正。同样，通过对两组患者肝肾功能的检测分 析，新辅助化疗并未明显损害肝肾功能。提示新 辅助化疗并未对该组患者术后造成明显影响，是 安全可靠的。

术前化疗会使患者受益，但后续的手术治疗 仍是最关键的部分，所以应据每个患者的各自情 况制定最合适的手术方案，行规范化手术治疗。 本研究中，进行新辅助化疗的患者手术根治率达 到90.3%，显著高于对照组的73.5%。术后仍应尽 早开始辅助化疗，一般主张在术后4周之内。化疗 药物的选择可据患者术前化疗疗效、术中情况、 术后病理及TNM分期而决定，可继续沿用新辅助 化疗方案，也可行适当调整。所以说，新辅助化 疗可以提高手术切除率，同时这也是选择术后辅 助化疗方案的决定因素之一。综上所述，新辅助 化疗并不会增加手术并发症发生率，同时对提高 胃癌的手术根治率有着积极的临床意义。