目前ⅡB期以上晚期宫颈癌的标准治疗是行同 步放化疗。但放疗后卵巢功能破坏，阴道粘连、 狭窄等问题严重影响患者治疗后的生活质量尤其 是性生活的质量，随着辅助性放化疗的开展，一 部分年轻的ⅡB期宫颈癌患者经1~2个疗程辅助 性化疗或辅助性放疗，使局部病变改善后再行根 治性手术治疗并在术中行卵巢移位和（或）阴道 延长，以减少放疗总剂量并保护卵巢功能从而提 高患者的生活质量。本研究回顾性分析2000年01月01日至2010年12月31日，在广西医科大学附属 肿瘤医院妇瘤科住院治疗的269例ⅡB期宫颈癌患 者，评价不同方式治疗ⅡB期宫颈癌对患者预后和 生活质量的影响。 1 资料与方法 1.1 临床资料

所有病例均经组织病理学确诊，由两位有经 验的妇科肿瘤专业医师进行盆腔检查后，根据 FIGO（1998年）分期标准临床诊断为ⅡB期，根 据不同治疗方法将其分成四组：(1)单纯放射治疗 组（组1）；(2)同步放化疗组（组2）；(3)新辅助 化疗或放化疗+手术组（组3）；(4) 新辅助化疗或 放化疗+手术+术后放疗和（或）化疗组（组4）。 各组临床病理资料见表 1。组3、4患者年龄较组 1、2小。

表 1 不同治疗方式的各组ⅡB期宫颈癌患者临床病理资料 Table 1 Clinicopathological data of each group with different treatment models

表选项

根治性放疗组： 全盆外照射： 每次 （180~200）cGy，每周5次，总剂量为（45~50） Gy，外照射30 Gy时中央挡铅，开始腔内后装治 疗。（盆外放疗野：上界L3~L4之间，下界平闭 孔上缘，侧界为真骨盆外1.5~2 cm，以正中线为 中心，上界宽8 cm，下界宽12 cm）；腔内后装治 疗：每周一次，行腔内后装治疗的当天不行盆外 照射，剂量参照点A（侧穹窿上方2 cm与子宫中轴 旁开2 cm的交点处）的剂量为每次（5~7）Gy，总 剂量（36~42）Gy。

同步放化疗组：放疗期间同步辅助化疗[顺铂 40 mg/m²，1次/周，共4~6次；或以铂类为基础的联 合化疗]，顺铂用量为75 mg/m²，每四周重复一次。

新辅助化疗或放化疗+手术组：依据患者的病 理类型选用敏感的化疗方案。鳞癌采用TP方案： 顺铂75 mg/m²，d1+紫杉醇175 mg/m²，d1，或者 PVB方案：顺铂75 mg/m²，d1+长春新碱2 mg，静 脉滴注，d1+博来霉素15 mg/m²，d1、d2，静脉泵 控。腺癌采用PF方案：顺铂75 mg/m²，d1+5-Fu 1.25 g/m²，d1~d5静脉泵控。新辅助化疗一般使用 1~2个疗程或新辅助化疗期间辅助性放疗（放疗 方式为：肿瘤表面近距离放疗，源旁1 cm，每次 1 000 cGy ，总量为1 000 cGy～2 000 cGy）。治疗 结束后2周妇检发现局部肿瘤部分或者完全消失、 宫旁韧带变软，再行根治性全子宫切除+盆腔淋巴 结切除±腹主动脉旁淋巴结切除或取样，年龄小于 45岁或者年龄大于45岁但强烈要求保留卵巢功能 的患者，术中保留外观正常的卵巢，并行卵巢移 位术。

新辅助化疗或放化疗+ 手术+ 术后放疗和 （或）化疗组：术后如病理报告结果有淋巴结转 移、宫旁浸润、脉管浸润、肿瘤侵犯宫颈间质深 层、手术切缘阳性等高危因素的患者，待腹部切 口愈合后予以辅助性治疗。辅助治疗方式为：放 疗：全盆外放疗，总放疗剂量为4500 cGy~5000 cGy；化疗：同上述。 1.3 随访

所有纳入研究的病例均进行随访，随访截止 时间2012年3月1日。以电话随访为主，如电话无 法联系上，则根据患者留下的详细联系地址，找 到患者所属镇、村、社区查问患者情况。两种方 法均联系不上则定为失访。随访结果：组1：随访 时间14~104月，中位随访时间为52月，失访5例； 组2：随访时间14~86月，中位随访时间为75月， 失访3例；组3：随访时间14~107月，中位随访时 间66月，失访3例；组4：随访时间14~102月，中 位随访时间54月，失访4例。 1.4 生活质量调查

采用欧洲癌症研究与治疗组织（European organization for research and treatment，EORT）的 生命质量核心量表EORTC2C30、参照张晓馨等^[1]宫 颈癌量表中的特异模块部分自制的特异性量表， 对存活的患者进行生活质量调查。生命质量量表组成：(1) EORTC2C30生命质量量表由3个部分组 成：①5个功能子量表：a：躯体功能，由5个条目 组成；b：角色功能，由2个条目组成；c：情绪功 能，由4个条目组成；d：认知功能，由2个条目组 成；e：社会功能，由2个条目组成。②症状子量 表(包括疲劳、疼痛、恶心呕吐、气促、失眠、食 欲下降、便秘和腹泻等8个条目) 。③总健康状况 和总生命质量共2个条目组成。(2) 自制的妇科恶 性肿瘤患者QOL特异性量表：性生活方面包括性 交困难、夫妻间的感情交流、性生活满意度、性 欲减退4个条目，仅用于小于50岁有性生活需求的 患者调查；泌尿道症状包括尿道烧灼感、尿频2个 条目；植物神经失调包括皮肤瘙痒、皮肤干燥、 皮肤蚂蚁爬走感、心悸4个方面。调查方式：以寄 信及电话问卷调查方式进行。 1.5 统计学方法

采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料用 多样本比较的秩和检验，计量资料用成组设计的 方差分析检验，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，差 异性经Log rank test进行检验，检验水准为0.05。 用Cox比例风险模型进行预后因素的分析。 2 结果 2.1 不同治疗方式的疗效分析 2.1.1 各组5年无瘤生存率比较

同步放化疗 组与新辅助化疗+ 手术组的累积5 年无瘤生存 率比较（80.4% vs. 71.3%）差异无统计学意义 （P=0.55），均优于单纯放射治疗组（45%）及 新辅助化疗或放化疗+手术+术后放疗和（或）化 疗组（32.4%）（P＜0.05）。单纯放射治疗组的 累积5年无瘤生存与新辅助化疗或放化疗+手术+术后放疗和（或）化疗组相比差异无统计学意义 （P=0.38），见图 1，表 2。

Notes:Group 1:exclusive radiotherapy;Group 2:concurrent chemoradiotherapy;Group 3:neoadjuvant chemotherapy (NACT) or chemoradiotherapy plus radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy; Group 4:Group3 followed adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy 图 1 不同治疗模式组ⅡB期宫颈癌患者累积5年无瘤生存曲线 Figure 1 Cumulative 5-year disease-free survival(DFS)curves of four groups

图选项

表 2 不同治疗模式组ⅡB期宫颈癌患者间5年无瘤生存率两两比较 Table 2 Comparison between each two groups of 5-year disease-free survival

表选项

同步放化疗组与新 辅助化疗+手术组的累积5年总生存率比较(86.74% vs. 82.3%）差异无统计学意义（P=0.55），均优于单 纯放射治疗组（66%）及新辅助化疗或放化疗+手术 +术后放疗和(或)化疗组（52.2%）（P＜0.05）。单 纯放射治疗组的累积5年总生存率稍高于新辅助化 疗或放化疗+手术+术后放疗和/或化疗组，但差异 无统计学意义（P=0.222），见图 2，表 3。

图 2 不同治疗模式组ⅡB期宫颈癌患者累积5年总生存曲线 Figure 2 Cumulative 5-year overall survival(OS) curves of four groups

图选项

表 3 不同治疗模式组ⅡB期宫颈癌患者间5年累积生存率两两比较 Table 3 Comparison between each two groups of 5-year overall survival

表选项

对不同的治疗方 式、病理类型、肿瘤大小、组织学分级采用Cox比 例风险回归模型进行分析，结果显示治疗方式、病理类型、组织学分级是影响预后的独立因素。新辅 助化疗或放化疗+手术+术后放疗和（或）化疗组 并未改善ⅡB期有高危因素患者的预后，见表 4。

表 4 Cox比例风险回归模型结果 Table 4 Results of Cox proportional hazards regression model

表选项

对生存的患者进行生活质量调查，共有10例 未收到回馈（组1有3例；组2有2例；组3有3例； 组4有2例）。 2.2.1 各组在EORTC2C30 生命质量表 5个功能子量表中评分情况

在认知功能、社会功能及角色 担任功能方面各组间差异无统计学意义，见表 5。

表 5 各组ⅡB期宫颈癌患者在5个功能子量表中的评分(x±s) Table 5 Scores of each group in five functional scales (x±s)

表选项

在身体功能、情绪控制功能方面： 组3 、 组4评分低于组1、组2，功能优于组1、组2（P ＜0.05）；组1与组2相当（P＞0.05），组3与组4 相当（P＞0.05）。 2.2.2 各组在症状子量表评分情况

组3、组4评分 低于组1、组2，症状轻于组1、组2（P＜0.05）； 组1与组2间差异无统计学意义（P＞0.05），组3与 组4间差异也无统计学意义（P＞0.05）。 2.2.3 各组在总体健康情况和总生命质量评分情况

各组总体健康情况和总生命质量评分比较差 异无统计学意义（P＞0.05） 2.2.4 各组在自制的特异性量表评分结果

组3、组4的性生活质量均高于组1、组2（P ＜0.05）；组3、组4的泌尿道症状轻于组1、组2 （P＜0.05）；组1与组2、组3与组4间差异均无统 计学意义（P均＞0.05）。

组3、组4的植物神经功能失调症状轻于组1、 组2（P＜0.05）；组1与组2无差别（P＞0.05）， 组3与组4无差别（P＞0.05），见表 6。

表 6 各组ⅡB期宫颈癌患者在自制的特异性量表中三方面的评分(x±s) Table 6 Scores of each group in self-ordained specific scales (x±s)

表选项

随着宫颈癌发病的年轻化、治疗水平的提升、 5年生存率的提高以及患者自身生活、文化水平的 提高，患者对术后生活质量及性生活质量的要求 越来越高，而辅助放疗后患者的生活质量尤其是 性生活质量严重受损^[2]，因此在治愈肿瘤的同时还 需改善患者的生活质量。新辅助化疗的应用，为 年轻ⅡB期宫颈癌患者保留卵巢、改善生活质量提 供了可能^[3]。本研究的生活质量调查结果显示：在 认知功能、社会功能及角色担任功能方面评分， 各组患者差异无统计学意义。但在身体功能、性 生活质量、情绪控制方面，单纯放疗组和同步放 化疗组间差异无统计学意义，但均差于手术治 疗组，这是因为身体功能状况好坏与放疗剂量有 关，放疗剂量越少损伤程度就越低，放疗导致的 卵巢功能丧失也是重要的原因^[4]，因此手术保护卵 巢及阴道的生理功能对于患者的生活质量有益。

宫颈癌肿瘤体积较大，所伴随的危险因素增 加，如淋巴结转移、脉管瘤栓、宫旁转移及肿瘤 中心部乏氧区对放疗不敏感等，这些高危因素造 成局部复发率增高，患者生存率下降。Horn等^[5]报 道早期巨块型宫颈癌患者盆腔淋巴结转移和盆腔复发的概率是局部肿瘤小于4 cm者的2倍，5年生 存率也相应降低(分别为82.7%和64.7%)。Benedetti- Panici等^[6]2002年报道的新辅助化疗+根治性全子宫 手术治疗与根治性放疗治疗局部晚期宫颈癌的随机 对照试验结果为：新辅助化疗组与放疗组5年总生存 率和5年无瘤生存率分别为(58.9% vs. 55.4%,P=0.007； 44.5% vs. 41.3%,P= 0.02)。亚组分析临床分期为ⅠB2~ ⅡB期的新辅助化疗组与放疗组5年总生存率和5年 无瘤生存率分别为（64.7% vs.59.7%,P=0.005;46.4% vs.46.7%,P=0.02）。Yin等^[7]回顾性分析了476例局部 晚期宫颈癌患者（ⅠB2~ⅡB期）的临床资料，这些 患者根据治疗方式分为：新辅助化疗+根治性手术 (NAC+RS)、单纯根治性手术（RS）、同步放化疗 (CCRT)，结果显示：NAC+RS 组的5年DFS、OS分别 为85%和88.67%均优于RS组(77.44%、80.21%)、特别 是优于CCRT组(52.94%、64.37%)，（P＜0.0001）， 认为新辅助化疗+根治性手术可改善局部晚期宫颈 癌患者的5年DFS及OS。

Kaku等^[8]报道了55例ⅡB~ⅢB期宫颈癌患者行 动脉介入新辅助化疗后，有36例患者可行手术治 疗，认为动脉介入新辅助化疗是局部晚期宫颈癌 患者的一种治疗选择，可缩小肿瘤体积、减轻肿 瘤负荷，为手术创造机会，从而有利于肿瘤的彻 底切除。由于我国尚未建立完整的宫颈癌筛查体 系，初治患者中ⅡB期患者较多，同时无严格的专 科医师制度，放疗设备亦不充足，部分患者对手 术切除有强烈的愿望，因此对于部分ⅡB期患者采 取了辅助治疗后行根治性子宫切除，术后根据病 理结果再化疗和(或)放疗的治疗模式。

本研究回顾性分析发现，同步放化疗组的累 积5年无瘤生存率及累积5年总生存率稍高于新辅 助化疗或放化疗+手术组（P＞0.05），均优于单纯 放射治疗组及新辅助化疗或放化疗+手术+术后放 疗和（或）化疗组。分析其原因可能与下列因素有 关：（1）新辅助化疗或放化疗+手术+术后放疗和 （或）化疗组患者均为术后病理学检查证实存在 复发高危因素者，而同步放化疗组含有许多无淋 巴结转移等高危因素的患者。已有文献报道^[9]宫颈 癌是否存在高危因素是影响预后的重要因素，本 研究Cox模型分析结果也显示除治疗方式外，病理 组织学分级、病理类型也是影响预后的独立因素。 Kodama等^[10]回顾性地研究了97例ⅠB~ⅡB期行根 治性全子宫切除手术治疗的宫颈腺癌患者，结果 显示：淋巴结转移及宫旁浸润是影响腺癌患者生存 率的独立预后因素。（2）本研究为回顾性的对照 分析，而非前瞻性随机对照研究。（3）有高危因素存在的病例考虑子宫已切除、术后放疗对直肠 或膀胱的不良反应而达不到根治性剂量。因此尽管 本研究结果提示，无高危因素的患者辅助治疗后 手术可达到与同步放化疗相当的预后效果，且改善 生活质量，但仍需多中心随机的前瞻性研究结果 加以证实。同时有高危因素的ⅡB期宫颈癌除了接 受已公认的同步放化疗治疗模式外，是否采用辅助 放、化疗+手术+术后辅助治疗这种“夹心式”的治 疗方式以及如何改进值得进一步探讨。

因此综合考虑患者术后的生活质量，辅助治 疗后手术对部分ⅡB期宫颈癌患者是一种较好的选 择，但对于术后有复发高危因素的患者，同步放 化疗才是最佳选择。同时对ⅡB期宫颈癌患者进行 治疗前的手术-病理的精细再分期，对于判断预后 和制定更适宜的治疗方案值得进一步研究。