卵巢恶性生殖细胞肿瘤是妇科恶性肿瘤中相 对罕见的肿瘤，其恶性程度高，多发于年轻女 性，1980年以前治疗手段为传统的根治性手术及 辅助放、化疗，患者得到治愈的同时亦失去了生 育能力。近30年来，由于有效联合化疗方案的应 用，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果有了明 显的提高，生存率从10%～30%升至85%～100%， 治疗方式亦趋于保守，如何在保证安全性的前提 下保留患者的生育能力成为临床医生关注的重 点。关于影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者预后的 临床病理因素目前仍存在争议。本研究回顾性分 析1986年1月1日至2010年12月31日在广西医科大 学附属肿瘤医院妇瘤科收治的卵巢恶性生殖细胞 肿瘤保留生育功能手术患者的临床资料及随访结 果，分析影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤（malignant ovarian germ cell tumors，MOGCT）患者保留生育 术后预后的相关因素，并探讨手术全面分期与否 对预后及生育的影响。 1 资料与方法 1.1 一般情况

1986年1月1日至2010年12月31日广西医科大 学附属肿瘤医院妇瘤科收治的卵巢恶性生殖细胞 肿瘤患者共106例，行保留生育能力手术者60例。 年龄9~34岁，中位年龄20岁。其中无性细胞瘤12 例、未成熟畸胎瘤18例、卵黄囊瘤26例、混合性 生殖细胞肿瘤2例、胚胎癌2例。临床Ⅰ期42例、 Ⅲ期16例、Ⅳ期2例。 1.2 初治情况

24例患者行全面分期手术，包括肿瘤剥除或 患侧附件切除+盆腔淋巴结切除+大网膜切除+/-阑 尾切除+腹水细胞学检查；未行全面分期手术的患 者中，15例切除大网膜，9例切除盆腔+/-腹主动 脉旁淋巴结，5例切除阑尾，1例切除盆腔淋巴结+ 阑尾，6例行腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。15例 患者行对侧卵巢活检。56例患者术后进行了辅助 化疗，其中3例给予丝裂霉素+环磷酰胺+顺铂方案 化疗，24例给予博来霉素/平阳霉素+长春新碱+顺 铂（PVB），19例给予博来霉素/平阳霉素+依托泊 苷+顺铂（BEP），10例给予紫杉醇+异环磷酰胺 +顺铂、阿霉素+环磷酰胺+顺铂、更生霉素+环磷 酰胺+长春新碱、5-Fu+环磷酰胺+顺铂等等。13例 患者术后未达满意肿瘤细胞减灭术（残余瘤大于1 cm）；26例患者化疗1~3疗程，27例患者化疗4～6 疗程，3例患者化疗超过6个疗程。 1.3 随访情况

对所有患者进行随访，以电话访问为主，电 话变更者采用信访方式。如两种方式皆联系不上 定为失访。无进展生存期（PFS）定义为手术日期 开始至转移、复发或死亡日期之间的时间，观察 截点为复发或转移或死亡三种事件，以最早出现 的时间为截点。总生存期（OS）定义为手术日期 开始至因任何原因引起死亡的时间。失访患者生 存时间及无进展生存时间截至末次随访日期。所 有患者随访日期截至2011年12月31日，随访时间 2~237月，中位随访时间41.5月。至今无瘤存活49 例，失访2例，死亡9例。60例患者中复发4例，术 后或化疗后未控6例。 1.4 统计学方法

用SPSS17.0软件进行统计学分析，Kaplan- Meier法绘制生存曲线，并比较单因素不同水平的 生存时间的差异，其差异性经Log rank进行检验。 用Cox模型进行多因素回归分析，用Logistic回归 对比分析影响术后生育能力的因素。将可能影响 MOGCT预后及生育的相关因素11项作为自变量因 子进行编码，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 单因素分析结果

术后残留病灶大小、化疗疗程数、是否切 除淋巴结、是否切除大网膜等因素对患者无进 展生存期有影响（P<0.05）；术后残留病灶大 小、是否切除淋巴结对患者总生存期有影响（P ＜0.05），见表 1。

表 1 影响MOGCT保留生育功能手术患者预后的单因素分析 Table 1 Survival univariate analysis of malignant ovarian germ cell tumors (MOGCT) patients after fertility-sparing surgery

表选项

术后残留病灶大小、化疗疗程数、淋巴结 切除与否是影响无进展生存期的独立因素（P ＜0.05），见表 2。仅有术后残留病灶大小是影响 总生存期的独立因素（P<0.05），见表 3。

表 2 影响MOGCT保留生育功能手术患者PFS的多因素分析 Table 2 Multivariate analysis of PFS for MOGCT patients after fertility-sparing surgery

表选项

表 3 影响MOGCTs保留生育手术OS的多因素分析 Table 3 Multivariate analysis of OS for MOGCT patients after fertility-sparing surgery

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除保留生育术后死亡、失访、复发后切除子宫 患者外，对余下的47例患者进行生育情况调查，其 中8例患者年轻尚未结婚亦未尝试怀孕。39例患者 尝试怀孕，31例患者成功怀孕，怀孕率79.5%。其中 4人怀孕2次以上，人工流产1次，自然流产3次，足 月产33个健康婴儿。采用Logistic回归进行单因素及 多因素分析，检验水准为0.1（P<0.1）。结果：病 理类型、临床分期、化疗方案、化疗疗程、对侧卵 巢活检与否、淋巴结切除与否及大网膜切除与否等 对保留生育手术后生育功能无影响（P＞0.1），亦 不是影响保留生育手术后患者生育功能的独立因素 （P＞0.1）。 2.4 全面分期手术的影响

行全面分期手术患者24例，未行全面分期手术 患者36例，无进展生存率分别为87.5%和77.8%， 总生存率分别为87.5%和83.3%。行全面分期手 术患者无进展生存率高于未行全面分期患者， 但无进展生存期差异无统计学意义（χ²=1.981， P=0.159），见图 1；行全面分期手术患者总生存 率高于未行全面分期患者，但总生存期差异无统 计学意义（χ²=0.639，P=0.424），见图 2。对全面 分期手术是否影响患者生育能力采用Logistic回归 进行分析，检验水准为0.1（P<0.1）。全面分期手术与否对患者术后生育能力无影响（χ²=1.152， P=0.697）。

图 1 全面分期手术与否的无进展生存期曲线图 Figure 1 Kaplan-Meier analysis of PFS by taking comprehensive staging operation or not

图选项

图 2 全面分期手术与否的总生存期曲线图 Figure 2 Kaplan-Meier analysis of OS by taking comprehensive staging operation or not

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卵巢恶性生殖细胞肿瘤是一种恶性程度极高 的卵巢恶性肿瘤，20世纪70年代以来，以铂类为 基础的术后联合化疗方案的应用，在极大程度上 改善了MOGCT患者的预后。MOGCT患者虽对铂 类为主的联合化疗十分敏感，但化疗疗程及期限 是临床医生关心而又未能达到共识的问题。郝良 华等^[1]分析111例MOGCT患者的预后，认为化疗疗 程对患者预后有明显影响；邓雪莲等^[2]认为有无正 规化疗是影响预后的独立因素。本组研究发现化 疗疗程数对无进展生存期有影响，但不是影响长 期生存的独立因素。这一结果与国内研究不同， 考虑为本研究中部分患者手术后未行规范化疗， 由于家庭经济及观念等方面原因，常常出现化疗 方案反复变换、治疗未达到规范的疗程数、未按 时化疗等状况，影响统计结果的准确性，因此仍 需大样本多中心的研究来进一步证实。

本研究中单因素分析显示行淋巴结切除或大 网膜切除患者预后较未切除患者好（P<0.05）,多 因素分析提示切除淋巴结或大网膜未改善患者预 后。这与手术中探查发现肉眼可疑病灶者切除淋 巴结或大网膜的可能性较大，其分期相对较晚， 预后较差；而未切除淋巴结及大网膜患者多属早 期，预后相对较好。未进行淋巴结或大网膜切 除，可减少患者损伤，降低手术风险及术后并发 症，但Kumar等^[3]对613例MOGCT患者行淋巴结切 除术，分析其淋巴转移发生率为18.1%，淋巴结转 移组预后较未转移组差，部分晚期患者未切除淋 巴结及大网膜可能因分期为早期而未辅助化疗， 影响其预后。因此，MOGCT患者术前需进行全 面、详细的评估，尽量在明确分期及减少创伤和 并发症中做出最有利于患者的选择。

目前，手术后残留病灶大小是国际上公认的 影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后的独立因素^[5,6,7]。 本研究中手术后残留病灶大小对预后的影响单因 素分析及多因素分析均提示差异有统计学意义， 即残余瘤＜1 cm患者预后优于残余瘤≥1 cm者（P ＜0.05）。因此，初治手术是否达到满意减瘤对患 者预后的评估有重要意义。

关于MOGCT多数研究仅对保留生育患者术后 生育情况做整体的描述，多数对比集中在化疗与 非化疗对生育的影响，其他如对侧卵巢活检及淋巴 结、大网膜切除等可能引起卵巢功能受损或腹腔粘 连的因素未行进一步探索。本研究运用Logistic回 归方法对可能影响MOGCT保留生育术患者术后生 育的因素进行分析，发现病理类型、临床分期、化 疗方案、化疗疗程、对侧卵巢活检与否，是否切除 淋巴结或大网膜、是否行全面分期手术等对患者术 后的生育无显著影响（P＞0.05）。此结果支持目 前任何病理类型、任何分期均可考虑保留生育手术 治疗的观点，认为使用BEP或PVB方案进行化疗对 患者生育能力及后代无影响。Gershenson等^[4]认为 卵巢活检可能引起粘连甚至卵巢早衰，影响生育， 对外观正常的卵巢，不必常规进行楔形活检。本研 究中对侧卵巢活检12例，与未行活检者生育能力差 异无统计学意义，且行大网膜切除或淋巴结切除者 与未切除者生育能力差异也无统计学意义，认为对 侧卵巢活检与分期手术对患者生育能力无明显影 响。因部分患者未尝试怀孕，这一结果可能受到病 例数量太少的限制，也可能是由于目前手术技术的 提高，患者手术损伤程度较过去有很大改善，手术 中防粘连药物的使用等等对生育结果产生影响，需 要更大样本的研究进一步探讨发现影响生育能力的 因素。

Weinberg等^[5]报道的40例MOGCT患者中，复 发3例均为行全面分期手术者，经手术及化疗后 治愈，认为复发率及生存率不受分期手术影响。 Mangili等^[6]对26例临床Ⅰa期无性细胞瘤患者进行 回顾性分析，总体复发率为11.5%，均发生在未 行全面分期患者中，复发患者经补救治疗均获得 缓解，认为初治未行全面分期患者可行再分期手 术或观察，复发患者经化疗可取得较好疗效。本 组资料全面分期组与未全面分期组生存期及无进 展生存期差异无统计学意义（P＞0.05），认为全 面分期手术不是影响预后的独立因素，与国内研 究结果相似。因此近几年手术治疗趋于保守，部 分外观Ⅰa期患者未行全面分期手术。Mahdi等^[7] 对1 083例MOGCTⅠ期患者回顾分析主动脉旁淋 巴结清扫术的作用提出：在控制了病理及分期等 影响因素后，主动脉旁淋巴结清扫术对生存率无 影响。而手术-病理分期在许多研究的多因素分 析中被发现是影响MOGCT预后的独立因素^[1]。本 组资料因仅有24例患者行全面分期手术，大部分 患者根据临床影像检查及术中探查所见分期，存 在分期不准确可能，多因素分析显示临床分期对 MOGCT预后无影响，这一结果仍需大样本研究进 一步检验。

卵巢恶性生殖细胞肿瘤是疗效最好的卵巢恶 性肿瘤，虽然手术加辅助化疗是标准的治疗方 案，但随着诊断技术、手术技术的提高，新化疗 药物的逐步使用，未来的治疗将会更倾向于提高 生存率的同时，有效减少患者损伤及化疗不良反 应，提高患者生活质量。

综上所述，MOGCT做到早期诊断、早期手术 治疗以及术后给予正规、足量、及时的有效化疗 是提高生存率和生存质量的首要方法。保留生育 术后生育能力未受明显影响，且5年生存率较高， 因此认为MOGCT患者如对侧卵巢正常，子宫未受 侵犯，无论期别早晚，无论何种病理类型均可考 虑行保留生育手术治疗，提高患者生活质量。