近年来，乳腺癌发病年轻化，已成为威胁女性 健康的主要因素之一。目前临床上主要采用超声检 查和钼靶检查，但它们对乳腺肿瘤的性质只能作初 步诊断，且特异性低，在良恶性诊断上存在明显的 局限性。超声弹性成像应用于乳腺检查的研究起步 较早，临床应用较广泛，被认为是常规超声扫描检 查的补充^[1]。现将湖北省肿瘤医院收治的102例女性 乳腺肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨 超声弹性成像在乳腺肿瘤中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料

2012年7月至10月间湖北省肿瘤医院收治102 例乳腺肿瘤患者均为女性，年龄18~70岁，平均年 龄为44岁，肿块直径为4.8 mm~10 mm,所有病理均 行穿刺活检或术后切除病理证实。 1.2 仪器与检查方法 1.2.1 仪器

采用GE LOGIQ-9 彩色多普勒超声诊 断仪，探头频率为5.0~7.5 MHz。 1.2.2 方法

首先对102例乳腺肿瘤患者采用二维超 声对乳腺肿块进行检查，多切面观察肿块部位、形 态、大小、边界及内部回声等，随后用彩色多普勒血 流显像（CDFI）观察肿块内部及周边血流信号，有 无穿支动脉血流并测量峰值流速，记录RI值，然后 再切换至弹性成像模式（RTE），采用手动加压法， 操作时尽可能使弹性成像模式感兴趣区包括病灶及 周围组织，且感兴趣区面积为病灶面积2倍以上。在 患者平静呼吸的状态下，将探头垂直体表对病灶区 进行细微的加压，获取弹性成像图。双幅图模式实时观察弹性成像图及二维超声图，并做好记录。 1.3 CDFI分级标准、弹性成像评分标准及病理检查 1.3.1 CDFI分级标准

按Adler的半定量标准进行 分级^[2]，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。并以RI≥0.7为临 界值，测量乳腺肿瘤内新生血管的RI值进一步帮 助鉴别乳腺肿瘤性质。 1.3.2 弹性成像评分

目前主要采用罗葆明教授 提出改良5分法^[3]：1分：病灶整体或大部分呈现绿 色；2分：病灶中心蓝色，周边绿色；3分：蓝色 和绿色在病灶中所占比例接近；4分：病灶整体为 蓝色或内部伴有少许绿色；5分：病灶及周围组织 均呈现蓝色，内部无绿色。一般来说，1~3分为弹 性系数较小，良性可能性大；4~5分，提示弹性系 数较大，恶性可能性大。 1.3.3 病理检查

穿刺活检或切除病检的组织均经 10%中性缓冲福尔马林固定过夜，石蜡包埋，4 μm 切片后，行HE染色观察。病理诊断均经两位高年 资病理医师独立做出。 1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件包进行统计学分析，以病 理诊断为金标准，分别统计CDFI组和RTE组诊断 乳腺癌的敏感度、特异性和准确性，计数资料用χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 手术或穿刺病理结果

102例乳腺肿瘤患者中，良性68例，其中乳腺囊 性增生病10例、囊肿15例、导管内乳头状瘤9例、纤 维腺瘤19例、导管上皮乳头状增生4例、乳腺慢性肉 芽肿性炎6例、纤维脂肪瘤5例。恶性34例，其中浸 润性导管癌23例、 浸润性癌混合型2例(浸润性导管 癌及浸润小叶癌及黏液腺癌)、浸润性筛状癌1例、 叶状肿瘤（恶性）2例，基底细胞样癌1例、黏液腺 癌2例、伴髓样癌特征的浸润性导管癌3例。 2.2 CDFI组诊断结果与病理对照

肿块内血流信号为Ⅱ~Ⅲ级中恶性有28例，良性肿瘤有14例，肿块内血流信号为0~Ⅰ级良性有 54例，恶性有6例，可见0~Ⅰ级血流多见于良性， Ⅱ~Ⅲ级血流见于恶性，CDFI组乳腺癌的敏感度为 82.35%（28/34）、特异性79.41%（54/68）、准确性 80.39%（82/102），见表 1。其中误诊20例：6例乳 腺慢性肉芽肿性炎误诊为乳腺癌、2例基底细胞样 癌误诊为纤维腺瘤、3例浸润性导管癌误诊为乳腺 纤维腺瘤、4例纤维瘤误诊为叶状肿瘤，3例纤维腺 瘤误诊为乳腺癌、2例浸润性癌混合型（大部分为 乳头状癌，小部分为浸润性导管癌）误诊为炎性肿 块。

表 1(Table 1)

表 1 乳腺良恶性肿瘤CDFI分级及RI值的例数 (n) Table 1 Number of benign and malignant breast lesions with different CDFI classification and RI values (n)

表 1 乳腺良恶性肿瘤CDFI分级及RI值的例数 (n) Table 1 Number of benign and malignant breast lesions with different CDFI classification and RI values (n)

乳腺浸润性导管癌表现为肿瘤病灶范围为蓝 色信号，内有少许绿色信号，参照改良超声弹性评 分为4分，见图 1A右图。乳腺纤维腺瘤的弹性成像 图像表现为肿瘤范围均显示绿色、蓝色及红色混 杂，以绿色为主，见图 2A右图。乳腺浸润性导管癌 CDFI表现为肿块内条索状血流，肿块内阻力指数 RI=0.72，见图 1B。 乳腺纤维腺瘤的CDFI图像表现为病灶内及周边可见较丰富条索状血流信号，见图 2B；浸润性导管癌可见异型腺癌组织弥漫浸润于间 质中，见图 1C，而纤维腺瘤组织呈结节状，腺体挤 压呈条索状，间质疏松淡染，见图 2C。

A: In the right figure,tumor lesions were almost blue with little green; Elasticity score was 4; B: richly streak blood flow in and around the lesion, RI=0.72; C: Atypical adenocarcinoma diffusely infiltrated in interstitial（HE ×400） 图 1 乳腺浸润性导管癌的弹性成像、CDFI及病理图像 Figure 1 Elastography,CDFI and pathologic images of breast infiltrating ductal carcinoma

A: In the right figure,green,blue and red mixed in the lesion,and main part was green; B: Richly streak blood flow signal was in the lesion; C: Adenofibroma was nodular lesion,glands were in cords with lightly stained loose stroma (HE ×400) 图 2 乳腺纤维腺瘤的弹性成像、CDFI及病理图像 Figure 2 Elastography,CDFI and pathologic images of breast adenofibroma

将硬度评分≤3分定为良性，≥4分为恶性，乳 腺肿瘤的诊断敏感度为85.29%(29/34)、特异性为 92.65%(63/68)、准确性为90.20%(92/102)，见表 2，误 诊10例，其中髓样癌1例、黏液腺癌1例、纤维腺瘤2 例、导管内乳头状瘤1例、导管内乳头状增生1例、恶 性叶状肿瘤2例、浸润性导管癌2例。

表 2(Table 2)

表 2 乳腺良恶性肿瘤不同弹性成像评分的例数 Table 2 Number of benign and malignant breast lesions with different elastography scores

表 2 乳腺良恶性肿瘤不同弹性成像评分的例数 Table 2 Number of benign and malignant breast lesions with different elastography scores

超声及钼靶X线摄影是乳腺病变的常用影像 学检查手段^[4]。常规二维超声是根据乳腺病灶的形 态、内部回声、边缘等对乳腺良恶性肿瘤的性质进 行判断，而彩色多普勒是根据肿块内部及外周血管 分布及相关参数，如收缩期血流速度、阻力指数进 行分析来鉴别肿瘤的性质，从表 1可以看出，102例乳腺肿瘤病例中，良性组有79%血流信号是以0级 或Ⅰ级为主，而恶性组中仅有17%，CDFI对乳腺癌 诊断的敏感度为82.5%，特异性为79.4%，准确性 为80.39%，说明乳腺良、恶性肿瘤之间无论在血流 分布上还是频谱参数上都存在明显的差异，然而 CDFI易受探头挤压，检测部位、声束与血流夹角 及血流速度快慢的影响，特别是肿瘤直径≤1 cm的 肿瘤，低速及细小血流信号易丢失，即使血流信 号较丰富的乳腺肿瘤在进行多普勒参数测量时由 于所测得的血管有较高的随意性，导致同一肿瘤 中多普勒参数的不确定性，因此乳腺小病灶不论 在二维灰阶图像上,还是在彩色多普勒血流显像方 面不仅容易漏诊，而且良恶性病变间均存在较多 的共同表现^[5]，在本组中将病灶较小乳腺癌（基底 细胞样癌及浸润性导管癌）误诊为纤维瘤，病灶 较大纤维瘤误诊为乳腺癌就是有力的佐证。

实时组织弹性成像技术（RTE）是超声弹性成 像技术之一，能通过了解所检测组织的硬度来判别 其性质^[6]，弥补常规超声成像模式的不足^[7]。本文 对102例乳腺肿瘤实施实时RTE检查，以罗葆明等 ^[3]提出的改良5分评分法为标准，将4分以上定为恶 性即为硬结节，3分以下为良性即为软结节，从表 2 中可看出，102例乳腺良性病例中软结节出现概率 较高，硬结节出现概率较低，恶性病例则相反，可 见恶性肿瘤的弹性系数明显高于良性肿瘤，本组乳 腺肿瘤的CDFI与RTE对比研究发现，乳腺癌诊断 的敏感度、特异性、准确性，分别由对照组CDFI 诊断的82.35%、79.41%、80.39%提高到RTE组的 85.29%、92.65%、90.20%，组间差异有统计学意义 （P＜0.05），RTE在诊断乳腺良恶性肿瘤方面显示 出较高的特异性，这与文献报道一致^{[8, 9]}。由此可 见超声弹性成像在诊断乳腺良恶性肿瘤方面已显 示出较高的特异性，其主要表现为：（1）RTE是 从组织学硬度角度进行分析，反映的是有关组织内 部弹性特征的新信息，它是鉴别病变性质的重要参 数，不受肿块内部血流信号、血流速度及声速角度 的影响；（2）有的恶性病灶比较小,在传统二维声 像图上可能不太注意或仅表现为规则的形态及光 整的边缘，但在弹性图像上可以观察到较二维图像 上大的病变范围。这可能是由于恶性病变不论病灶 大小，其组织弹性系数大、硬度大,良性病变弹性 系数小、硬度小^[5]；（3）良性肿瘤弹性成像表现 为病灶边缘清晰的软结节信号，而恶性肿瘤弹性 成像表现为肿瘤超出二维图像的硬结节信号。尽 管如此，在临床工作中发现RTE鉴别良恶性仍存 在一定的局限性，同样造成临床误诊，本组误诊 10例，假阳性4例，其中2例纤维瘤，1例导管乳头 状瘤、1例导管乳头状增生；假阴性5例，其中2例 浸润性导管癌、1例髓样癌，1例黏液癌，1例叶状 肿瘤；另外1例原因不明。RTE在临床诊断中出现 的假阴性、假阳性值得关注。造成误诊原因可能 有：（1）评分结果具有较大的主观性，施加的压 力没有统一标准，（2）肿瘤内部物理性质的变化 如较大的恶性肿瘤出现液化、坏死、或含肉瘤组 织时，造成硬度降低，而良性肿瘤内并发钙化、 胶原化、玻璃样变和丰富间质细胞时，造成硬度 增加；（3）软结节中无法实现对囊实性病变的鉴 别。（4）乳房本身的大小、密度、病变深度和接 近乳头/乳晕的病变都会对图像的优化造成一定影 响。此外，RTE目前强调外界给肿瘤一个静态的作 用力，而忽视了肿瘤反作用力，弹性评分是否能 真正的反映病灶的硬度，是否进行更精确的量化 处理是我们今后工作中应注意的要点。

综上所述，弹性成像技术与二维超声、彩色 多普勒超声应联合应用，扬长避短，结合临床特 征及其他影像学资料综合评定，才能进一步提高 乳腺肿瘤诊断率，减少假阳性和假阴性的发生。