雾化吸入是治疗呼吸系统疾病的重要方法之 一，具有操作简便、局部药物浓度高和不良反应 小的优点^[1]。食管癌全麻术后患者常使用雾化吸入 治疗，以达到祛痰、预防肺不张、肺部感染等术 后肺部并发症的目的。近年来，有越来越多的药 物应用于雾化吸入。本研究使用不同药物雾化吸 入治疗食管癌全麻术后患者，观察其减少气道分 泌物的效果察。 1 资料与方法 1.1 一般资料

选择湖北省肿瘤医院重症监护室2010年12月至 2012年6月收治的经左胸路径单切口食管癌根治术 后患者120例，年龄47~82岁，体重40~83kg，其中 男104例，女16例；有吸烟史的患者70例，患者术 前无肺部感染或感染已控制（抗菌药物使用头孢 菌素类或喹诺酮类），血中白细胞正常。按美国麻 醉医师协会（ASA）分级标准分为Ⅱ~Ⅲ级。 两组患者性别、年龄、体重、吸烟史、术前使 用抗菌药物、手术时间、APACHEⅡ评分等方面情 况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组食管癌患者术后一般资料比较 Table 1 Comparison of general data between two groups

表 1 两组食管癌患者术后一般资料比较 Table 1 Comparison of general data between two groups

麻醉方式采用全身静脉复合 麻醉。静脉快速诱导后，明视下插罗博茨海姆（Robertsham） 左侧双腔管，根据患者体型及胸 片中气管粗细选用F35^#~F37 #的双腔管。开胸后术 侧肺萎陷，行对侧肺通气。术中维持血氧饱和度 在95%以上，呼气末二氧化碳分压低于45 mmHg。 关胸前，先充分吸痰，再张肺行双侧通气。术毕 患者意识清楚、自主呼吸恢复及生命体征平稳后 拔除气管导管，送往ICU。 1.1.2 镇痛方法

手术关胸前，给予静脉注射曲 马多2 mg/kg作为负荷量，术后患者使用静脉自控镇 痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。 镇痛配方为：地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+ 盐酸托烷司琼0.2 mg/kg+0.9%氯化钠溶液稀释至 100 ml。镇痛泵泵速2 ml/h，PCIA 0.5 ml，锁定时间 15 min。通过调整镇痛药物的用量，使患者平静时 VAS镇痛评分达到5分以下的满意镇痛效果。（术 前已向患者宣教术后镇痛及PCIA泵的使用方法。） 1.2 研究方法 1.2.1 方法

所有患者或其委托人均签署治疗知 情同意书。患者入住ICU后给予常规吸氧（鼻导管 给氧，氧流量2~3 L/min）、补液、抗感染、营养 支持和持续监测生命体征等一般治疗。入住ICU后 2小时，患者开始使用一次性成人氧气雾化面罩进 行雾化吸入，氧流量4~6 L/min ^[2]。治疗时，患者取 坐位或半坐位的舒适体位，雾化时间为15~20分钟 /次，每8小时一次。运用方便抽样的方法，随机分 为两组：A组使用地塞米松5 mg+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶4000 u+0.9%氯化钠溶液5 ml雾化吸入， B组使用氨溴索30 mg+特布他林0.5 mg+0.9%氯化 钠溶液5 ml雾化吸入治疗。治疗过程中，指导患者 深呼吸，避免精神紧张，吸气后可屏气1~2秒，使 药液充分沉积在支气管和肺内；期间患者出现胸 闷、气急、呼吸困难等不适时，暂停治疗。 1.2.2 临床观察指标

（1）动脉血气指标：两组 患者均使用GEM premier3000血气分析仪监测患者 术后（2、24、48及72 h）SaO₂2、PaO₂2和PaCO₂2。 （2）气道分泌物清除效果判定^[3]：显效：痰液稀 薄，容易咳出；有效：痰液咳出稍难；无效：痰 液黏稠，难以咳出。（3）拔管后72 h疗效判定^[4]： 显效：听诊双肺呼吸音正常，X线胸片示肺膨胀良 好，患者无呼吸困难症状，无上呼吸道不适（咽 痛、干痒、声嘶）；有效：听诊双肺呼吸音基本 正常，X线胸片示肺基本扩张，患者呼吸困难及上 呼吸道不适症状逐渐缓解；无效：听诊双侧或术 侧有干湿啰音或呼吸音减弱，X线胸片示肺不张， 患者呼吸困难及上呼吸道不适症状持续存在或有 加重趋势。（4）随访患者转出ICU后胸腔闭式引 流管的拔管时间（拔管指征^[5]：置管48~72 h后， 引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液少于 50 ml，X线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难 等症状可以拔管）。（5）随访患者术后肺部并发 症(postoperative pulmonary complications,PPCs)的 发生情况：主要包括肺不张、肺部感染、急性呼 吸窘迫征。 1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计分析软件处理，计量资料 采用均数±标准差（x±s）表示，用方差分析进行 统计学处理，等级资料比较采用秩和检验，分类 资料采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者动脉血气指标情况

两组患者拔管后2、24、48及72 h的SaO₂2、PaO₂2 和PaCO₂2。两组患者拔管后2 h的SaO₂2、PaO₂2和 PaCO₂2比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组 24、48及72 h的SaO₂2、PaO₂2、PaCO₂2均明显高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者拔管后各时期动脉血气指标比较（x±s） Table 2 Comparison of ABG indexes after extubation (x±s)

表 2 两组患者拔管后各时期动脉血气指标比较（x±s） Table 2 Comparison of ABG indexes after extubation (x±s)

两组患者气道分泌物清除效果，咳痰显效+有 效比较：B组优于A组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见图 1。

Group A vs. Group B,X2=4.801 P=0.028 图 1 两组患者气道分泌物清除效果比较 Figure 1 Comparison of airway secretions clearance effect between two groups

两组患者拔管后72 h疗效，临床显效+有效 比较：B组优于A组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见图 2。

Group A vs. Group B,X2=7.905 P=0.004 图 2 两组患者拔管后72h临床疗效比较 Figure 2 Comparison of respiratory symptoms in 72h after extubation between two groups

两组患者术后胸管拔除时间，B组（5.21±1.12） 天优于A组（6.31±1.22）天，差异有统计学意义 （P=0.000）。 2.5 两组患者PPCs的发生情况

两组患者肺不张、肺部感染、急性呼吸窘迫征 的发生率差异没有统计学意义（P>0.05），但B 组总的PPCs发生率低于A组，差异有统计学意义 （P<0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组患者术后肺部并发症发生率比较[n(%)] Table 3 Comparison of PPCs incidence between the two

表 3 两组患者术后肺部并发症发生率比较[n(%)] Table 3 Comparison of PPCs incidence between the two

全麻手术患者在麻醉过程中因气管插管、吸 入麻醉药物及纯氧，可以导致呼吸道水分丢失严重，气道黏膜炎性反应，气道水肿狭窄，分泌物 增多黏稠，黏膜纤毛的运动能力下降^{[6, 7]}；同时食 管癌手术时间长、创伤大,术后患者又因麻醉药物 的残余作用、伤口疼痛、引流管刺激、呼吸肌功 能障碍等导致活动受限，咳嗽乏力，气道分泌物 引流不畅，从而引起一系列肺部并发症，其发生 率可达1.8%~5.0%，严重危及患者生命，其病死率 高达27.9%~46.0% ^[8]。

本研究发现食管癌患者术后早期动脉血气分 析提示低氧血症(吸氧浓度为29%~33%)，二氧化 碳潴留，尤其以术后第二天最为明显。与刘颖珍 等报道^[9] 100例胸部肿瘤患者围手术期血气监测结 果相似。考虑患者低氧血症的原因可能与全身麻醉 时气管插管对纤毛上皮的损伤从而导致术后纤毛摆 动频率减慢、气道分泌物清除率下降等有关^[10]。结 合以往临床经验，发现术后患者自行咳嗽或叩背 辅助排痰，效果往往不佳。而对于严重分泌物增 多黏稠的患者，甚至需要作人工气道辅助患者吸 出分泌物。经本科观察，对于此类术后患者，提 前进行雾化吸入等有效的干预治疗就可以避免气 管切开等有创治疗手段，减轻患者痛苦。

本研究使用氨溴索和特布他林联合雾化吸入 治疗食管癌术后患者，结果证明可促进气道分泌 物清除和呼吸系统症状改善，并能缩短胸管引流 时间，减少患者术后肺部并发症的发生。传统的地 塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶雾化吸入治疗虽然 可以起到稀释痰液、湿化气道的作用，但难以改善 支气管平滑肌的痉挛、也难以提高气管纤毛的廓 清能力，更不能有效地促进痰液排出。而且在《成 人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》^[11]中也 指出：雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合 较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，因 此难以通过吸入而发挥局部抗炎作用，而且地塞 米松容易进入血液循环，对下丘脑-垂体-肾上腺轴 （HPA轴）有强而持久的抑制作用；抗菌药物在皮 肤黏膜的局部应用很少被吸收，在感染部位也不 能达到有效浓度，而且易于引起过敏反应或导致 耐药菌产生。庆大霉素在我国临床应用较多，但其 疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据；α-糜蛋 白酶没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作 用，此外也没有配伍相关的药理学研究数据，近来 还有文献指出它可导致炎症加重并诱发哮喘^[12]。由 此我们可以发现传统的地塞米松+庆大霉素+α-糜 蛋白酶雾化吸入治疗效果极有可能是弊大于利。

本研究中发现气道分泌物清除效果，氨溴索+ 特布他林组优于地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶 组，在胸管拔除时间上，氨溴索+特布他林组平均拔管的时间早于地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白 酶组，差异均有统计学意义。在患者PPCs的发生 率方面，虽然肺不张、肺部感染、急性呼吸窘迫 征的发生率差异没有统计学意义，也许与本研究 样本量不足有关，但是氨溴索+特布他林组总和 的PPCs发生率低于地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白 酶组，而且氨溴索+特布他林组肺不张、肺部感 染、急性呼吸窘迫征发生的次数较地塞米松+庆大 霉素+α-糜蛋白酶组减少。氨溴索是一种动力型祛 痰药，它能有效的刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞形成表 面活性物质，调节浆液和黏液的分泌；并通过提 高支气管黏膜上皮纤毛运动频率及排送能力，减 少纤毛与黏液之间的黏合吸附，裂解酸性黏多糖 纤维及粘蛋白，抑制酸性黏多糖合成，从而减少 黏液，降低痰黏度；局部达到一定浓度时具有明 显的抗炎能力^[13]。而特布他林是一种短效β2受体 激动剂，主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表 面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和 嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微 血管通透性，抑制由内源性介质引起的水肿，增 加上皮细胞纤毛的清除作用^[14]。当两者联合使用 时，特布他林可以抑制气道炎性反应，解除支气 管痉挛，缓解呼吸困难，进而能保证氨溴索顺利 进到毛细支气管，恢复气管黏膜纤毛的正常运动 功能，减少气道分泌物的分泌，稀释痰液，有利 于痰液的排出，有效保护了肺部防御机制，减少 术后肺部感染机会及肺不张等并发症的发生，从 而缩短平均住院日。

本研究发现使用氨溴索和特布他林联合雾化 吸入治疗食管癌术后患者，可减少分泌物，降低 痰黏度，促进气道分泌物清除和呼吸系统症状改 善，并能减少胸液的引流量，缩短胸管拔除时 间，降低肺部感染率，对预防食管癌术后肺部并 发症的发生有重要临床意义，值得临床推广。