肝细胞性肝癌是一种恶性程度高、进展快、预后 差的恶性肿瘤,占全球恶性肿瘤发病率第五位,占肿瘤 病死率第三位，占我国肿瘤病死率第二位 ^[1]。肝细胞性 肝癌患者大部分合并肝硬化，常伴有不同程度的门静 脉高压症及脾功能亢进^[2]。肝细胞性肝癌合并门静脉 高压症有多种手术方式，如何选择最佳处理方案是肝 脏外科的重要问题^[3]。阜阳市第二人民医院普外科自2006年1月—2012年10月一期联合手术治疗肝细胞性肝 癌合并门静脉高压症56例，疗效满意。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

本组56例患者，男38例、女18例；年龄34~61 岁，平均年龄46岁。术前肝功能Child-Pugh分级：A 级41例、B级15例。其中乙肝肝硬化49例、丙肝肝硬 化3例，不明原因肝硬化4例。患者均有不同程度的 脾肿大、脾功能亢进，其中12例有柏油便病史、7例 有呕血病史。术前均行电子胃镜检查，提示有轻度 食管胃底静脉曲张31例、中-重度曲张15例、重度食 管静脉曲张、红色征阳性10例。血小板均下降在18 ×10⁹/L~81×10⁹/L之间,其中PLT﹤50×10⁹/L者 33 例， PLT﹤30×10⁹/L者15例。1例为上消化道大出血急诊 手术，术中发现肿瘤位于左肝外侧叶，行部分肝切 除，其余为择期手术。37例行单纯脾切除术，19例 附加贲门周围血管离断术。42例行部分肝切除，其 中2例联合术中射频消融、10例行规则性左外肝切 除术、单纯术中肝癌射频消融4例。 1.2 手术方法

采用气管插管麻醉，取上腹部双侧肋缘下弧 形切口，并向剑突延伸。探查肝肿瘤部位及大 小，手术顺序多是先结扎脾动脉，分级处理脾蒂 切除脾脏，然后行贲门周围血管离断术，一般断 流至贲门上方8cm，具体断流位置要结合术前胃镜 和术中食管旁穿支血管位置高低而定。胃小弯血 管处理（分三层）：先处理胃后曲张血管，然后 处理胃小弯前层腹膜结构及表层曲张血管至贲门 处，继之处理中间曲张血管及结构。对于PLT﹤30 ×10⁹/L的15例患者，术前一天输单采血小板1个治 疗量（含血小板≥2.5×10¹¹个），术中结扎脾动脉 或切除脾脏后再输手工采血小板1个治疗量，改善 凝血功能，最后切除肝脏肿瘤。肿瘤位于左肝外 侧叶的可以行左肝外侧叶切除术，其他部位一般 行局部肝切除，常温下间歇性阻断第一肝门或不 阻断肝门，距肿瘤边缘0.5~1.0 cm左右切除肿瘤。 对于肿瘤位置不易暴露或者肿瘤位于肝内重要血 管旁、手术切除易损伤血管的，术中在彩超引导 下行射频消融治疗。 2 结果

手术过程顺利，无手术死亡，手术时间2.5~5 h 之间，术中出血200~1 000 ml之间。1例术后24 h腹 腔渗血900 ml，经保守治疗后出血停止。21例术后 发热，多为门静脉血栓和反应性胸腔积液所致，积 极治疗后均好转；1例术后出现进食困难，随访1月 后缓解；1例出现急性炎症反应综合征，转ICU治 愈；腹腔感染1例、腹水9例、切口感染3例、肺部 感染2例均治愈。术后并发症见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 肝细胞性肝癌合并门静脉高压症术后并发症 Table 1 Postoperative complications of hepatocellular

表 1 肝细胞性肝癌合并门静脉高压症术后并发症 Table 1 Postoperative complications of hepatocellular

本组术后随访肝功能明显改善，其中术前肝 功能Child-B级15例术后肝功能随访均达A级。1例 进食困难在胃肠功能恢复进食3天后出现，可能和 断流位置过高、进食后食物刺激等因素致食管水 肿有关，随访一月后自行缓解。随访48例患者中1 年内死亡8例，生存率83.3%，3年内死亡20例，生 存率58.3%。其中死于肝癌复发或转移18例，死于 上消化道出血1例，意外死亡1例。 3 讨论

在我国约85%～90%的肝细胞性肝癌合并有不 同程度的肝硬化，约80%合并门静脉高压症，30% 合并脾功能亢进^[4]。肝细胞性肝癌合并门静脉高压 症除肝硬化因素外，还受以下因素影响：(1)肿瘤 压迫门静脉；(2)瘤内动-静脉瘘；(3)门静脉癌栓形 成阻塞血管等。由此引起门静脉高压症最主要的 病理改变是脾功能亢进和食管胃底静脉曲张，而 脾功能亢进引起的血细胞三系减少严重影响了肝 癌的多学科治疗^[5]。

肝细胞性肝癌患者合并门静脉高压症患者基础 条件较差，脾肿大合并脾功能亢进，血常规提示白 细胞及血小板减少，胃镜提示食管胃底静脉曲张， 甚至部分患者既往有上消化道出血的病史，对于这 类患者往往需要解决两方面问题，其一是肝脏肿 瘤，另一是门脉高压症。是否行肝脾联合切除术， 甚至行贲门周围血管离断术，一直存在争议。如果 单纯施行肝肿瘤切除术，由于肝周较多侧支循环被 离断，术后肝脏体积减少、肝门阻断后肝脏水肿等 因素可以诱使门静脉压力进一步升高，更易发生食 管下段、胃底曲张静脉破裂出血，加之肝源性凝血 功能障碍、脾源性血小板减少、出血不易控制成为 重要致死原因^[6]。若分期手术先切除脾脏和(或)贲 门周围血管，2~3月后再切除肝脏肿瘤，一方面加重 了患者的痛苦和负担，另一方面可能使肿瘤失去手 术切除的机会。有研究表明^[7]，肝硬化时脾脏可以抑制机体的免疫功能，即使肿瘤切除后这种抑制也 会持续存在，脾切除后消除了脾亢所致的血小板减 少，降低了门静脉压力（肝硬化门静脉高压症单纯 脾脏切除可以降低门静脉压力约30%，但联合断流 术门静脉压力变化多样），消除了食管胃底静脉曲 张的进一步加重，降低了围手术期出血的概率，减 少了术中、术后出血的风险，以及脾脏对机体免疫 功能的负面影响，脾动脉结扎可以导致肝动脉血流 相对增加，肝脏氧供增加有利于肝细胞再生和肝功 能的恢复。另外，肝癌切除术后复发多需采用TACE 等多学科治疗，脾切除后白细胞和血小板升高也为 进一步治疗创造了条件。对于有食管胃底静脉破裂 出血史或评估有出血倾向的患者要联合断流术。

肝细胞性肝癌合并脾功能亢进并不是肝癌切 除的手术禁忌证，肝切除联合脾切除往往是治疗 的选择^{[8, 9]}。尽管肝脏联合脾脏切除和贲门周围血 管离断术增加了手术创伤，加大了手术风险，但 如果手术适应证选择恰当，联合手术是安全可行 的^{[8, 9, 10]}。近年来局部肝切除代替了肝叶切除，提高 了肝硬化合并肝癌的手术切除率和生存率^[11]。 我 们认为，一期联合手术治疗的适应证为：（1）一 般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质 性病变；（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按 肝功能分级属A级；或肝功能分级B级，经短期护 肝治疗后肝功能能恢复到A级的患者；（3）无不 可切除的肝外转移性肿瘤；(4)脾功能明显亢进， 血小板<50×10⁹/L，有出血史或胃镜下食管胃底静 脉重度曲张同时合并红色征阳性。对于肿瘤位置 不易暴露或肿瘤位于肝内重要血管旁，手术切除 易损伤血管或单个肿瘤，或癌灶在3个以内，肿瘤 直径小于3~5 cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积 明显缩小，不能耐受肝切除者，在术中直视或超 声引导下行射频消融。本组患者中有6例患者术中 因肿瘤位置不易暴露行肝癌射频消融治疗，其中 有2例行肝癌不规则切除术的同时附加其他病灶射 频治疗，取得良好的效果。

对于食管胃底静脉曲张无红色征、无上消化道 出血的患者可单纯行脾切除，本组随访联合单纯脾 切除的仅有1例因肝癌复发门脉癌栓出现上消化道 大出血死亡。脾脏切除可以明显降低门静脉压力， 改善脾功能亢进，术中不行断流手术，也缩短了手 术时间，减低了手术对患者的创伤及术后并发症的 发生。对于有食管胃底静脉破裂出血的或胃镜下食 管、胃底静脉重度曲张同时合并红色征的患者，由 于此类患者术后上消化道出血的风险非常大，所以 需要联合贲门周围血管离断术^[12]，本组19例断流术 后随访的患者未出现上消化道出血。

总之，肝细胞性肝癌合并门脉高压症一期联 合手术治疗是一种安全可行的方法，联合手术同 时消除了脾亢所引起的血小板减少，降低了围手 术期的出血概率，消除了门静脉高压症出血致命 的威胁，以及脾脏对患者机体的负面影响，改善 了肝功能，也为术后综合治理提供了保障。术前 精准的评估、对适应证严格掌握，精细的术中技 术操作以及精良的管理可以最大限度减少术中及 术后并发症的发生。