患者，男，78岁，于2010年5月1日无明显诱 因发现右侧阴囊内肿物，约3 cm×3 cm，后进行 性增大，无明显疼痛，阴囊皮肤无红肿、无发 热、盗汗、无尿频尿痛。2010年9月10日在青岛 市中心医院查盆腔CT示右侧睾丸肿块（52 mm × 46 mm），FPSA 、TPSA 、AFP 、β-HCG 均在正 常范围。于2010年9月24日在青岛大学医学院附 属医院全麻下行“右侧睾丸肿瘤根治术”。术后病 理：（右睾丸）弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（活化B 细胞性）。免疫组织化学：CD20(+)、CD79a(+)、 PAX-5(+)、Mum-1(+)、BCl-2(+)、BCl-6(+)、 CD10(- )、CD45RO(- )、TdT(- )、CD3(- )、 Ki-67(+)约80%，见图 1。2010年10月9日于青岛 市中心医院查PET/CT：腹膜后单发高代谢淋巴 结、直肠肠壁增厚并FDG代谢增高，考虑淋巴瘤 累及。2010年10月16日—2011年2月16日在青岛商 业职工医院肿瘤科行4周期R-CHOP方案化疗，2周 期化疗后于2010年12月17日青岛市中心医院复查 PET/CT：腹膜后单发高代谢淋巴结消失，直肠病 灶代谢活性明显减低。4周期化疗后于2011年3月 15日青岛市中心医院复查PET/CT：腹膜后淋巴结 消退，直肠病灶代谢活性较前升高，范围增大。 2011年3月23日在青岛大学医学院附属医院行结肠 镜检查示：距肛门8~12 cm见环1/2周扁平隆起， 表面溃烂，活检病理示：（直肠）腺癌（中分 化）。于2011年4月6日在青岛大学医学院附属医 院全麻下行“直肠癌根治术”，术后病理：直肠中 分化腺癌（溃疡型，范围5 cm×4 cm）侵达外膜， 淋巴结管内癌栓形成，未累及手术切缘，肠周淋 巴结未见癌转移（0/5），见图 2。临床诊断：(1) 非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜后淋巴结， 右睾丸切除术后（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细 胞性，ⅡEA期）。(2)直肠癌术后（pT3N0M0， ⅡA期）。术后全科讨论意见目前淋巴瘤无残留 病灶、既往化疗骨髓抑制重、并发症较多、年龄 大、治疗间隔时间长，暂不行淋巴瘤化疗及预防 性鞘内注射；放疗如要包含直肠及睾丸、腹膜 后淋巴结等部位，放疗野大，不能耐受，暂不放 疗。直肠癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴结清 扫少于12枚，考虑给予希罗达单药化疗。自2011 年6月19日至2011年11月6日服用“希罗达1.5 bid× 14d”治疗6周期。后定期复查。随访至2013年5月1 日患者未出现复发转移征象。

A:diffuse large B cell lymphoma(HE×200); B: B cell markers CD20(+) (Immunohistochemical×200) 图 1 睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤病理和免疫组织化学镜下表现 Figure 1 Pathologic and immunohistochemical microscopical manifestation of testicular diffuse large B cell lymphoma

图 2 直肠癌病理镜下表现（HE×200） Figure 2 Pathologic microscopical manifestation of colorectal cancer (HE×200)

多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC） 即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性 原发肿瘤^[1]。根据Warren和Gates^[2]标准：（1）每个 肿瘤必须证实是恶性肿瘤；（2）每个肿瘤发生在 不同的部位，两者不连续；（3）每个肿瘤必须具 有其独特的病理类型，必须排除转移或复发。多原发恶性肿瘤发生间隔时间6月以内为同时性癌，6月 以上者为异时性癌。随着诊断治疗水平的提高及肿 瘤患者生存时间的延长，有关多原发肿瘤的报道越 来越多，在临床工作中要提高认识。

目前，MPC的发生机制尚不清楚，可能的病 因包括放化疗等医源性因素、免疫水平低下、致 癌因素的持续作用、肿瘤起源的多中心学说和遗 传因素等[3-4]。据流行病学调查患有原发癌的患 者比普通人更容易再次患原发癌，这可能与患者 的基因遗传、激素水平、生活方式以及初始癌的 治疗有关^[5]。MPC最易发生在首癌的1~5年内， 这也是首癌最易复发和转移的时间，因此，肿瘤 患者在这一期间出现新病灶时，除考虑复发和转 移外，还要尽可能排除MPC，因为MPC患者的 治疗与转移癌或复发癌不同，治疗原则与首癌相 同，治疗方法应尽可能给予根治，有手术指征者 应尽可能行根治性手术，疗效与单发癌相似。而 复发和转移癌多采用化疗为主的全身治疗方式。 所以在临床工作中要注意MPC与复发和转移癌的 鉴别，使患者获得最佳疗效[3-4]。对于MPC的预 后各家报道不一，预后因素包括间隔时间、发生 部位、病理类型、恶性程度及临床分期等，其中 MPC发生间隔的时间是影响预后的主要因素，首 发癌与重复癌间隔时间越长，预后越好；而同时 性发生两原发癌并且恶性程度高者预后最差（双 侧原发性乳腺癌患者除外)^[6]。总体认为，MPC的 预后明显好于转移癌^[7]。Freeman等 ^[8]报道1例58岁 的男性从1991年到2011年20年间发生4种原发性恶 性肿瘤，分别为乙状结肠癌、前列腺癌、右睾丸 弥漫大B细胞淋巴瘤和结肠大细胞神经内分泌癌。 分别间隔11年、6年和3年，因间隔时间长，4种肿 瘤治疗均取得良好的效果。

本例患者初诊时以睾丸肿块为首发症状，没有 大便带血等直肠癌临床表现。睾丸手术后确诊病 理为弥漫大B细胞淋巴瘤，术后行PET-CT检查发现 腹膜后淋巴结及直肠高代谢病灶，睾丸淋巴瘤累 及腹膜后淋巴结常见，但侵及直肠较少见。因此在 淋巴瘤化疗前我们曾建议患者行肠镜检查明确直 肠病变性质，患者因无症状且高龄合并“高血压、 冠心病、心梗支架植入、糖尿病”等病史拒绝肠镜 检查。根据当时的临床资料，我们诊断为非霍奇 金淋巴瘤ⅣA期，给予了患者标准的R-CHOP方案 化疗，2个周期后评价疗效，发现腹膜后淋巴结消 失，直肠病变明显缩小。临床治疗效果肯定了我们 的诊断。继续原方案2周期后直肠病变进展，此时我们反复动员患者肠镜检查，检查结果证实为直肠 癌。综合评价后患者行直肠癌根治术，最终的诊断 为非霍奇金淋巴瘤ⅡEA期，直肠癌ⅡA期。经过积 极地治疗，目前患者两种肿瘤均控制良好，得益于 患者两种肿瘤均分期较早，根据病情采取了适当的 治疗措施。DLBCL是成人最常见的恶性淋巴瘤类 型，“利妥昔单抗+CHOP”方案是目前推荐的针对 DLBCL的一线治疗^[9]。对于直肠癌，有手术指征应 尽可能行根治性手术，术后配合放化疗。

本案例提示：（1）对于一个肿瘤不能解释的临 床症状，要考虑到多原发癌的可能性，全面检查， 以防漏诊；（2）对于肿瘤患者治疗过程中出现的新 问题不能轻易放过，以达到尽早诊断，以免延误治 疗时机；（3）合理选择治疗方案，在尽量根治的基 础上，兼顾患者耐受性和安全性；（4）制定个体化 治疗方案，一旦诊断为多原发癌，不能轻易放弃。