恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险大大增加，其中 肺癌患者增加22倍；不同时间段发生VTE风险也 不同，最初0~3月内为54倍，3~12月内降至14倍， 1~3年则为3.6倍，即使在诊断后的15年VTE风险仍 轻微升高^[1]。因此关注肺癌患者凝血-纤溶状态改 变，尤其在最初诊断的几月内具有积极的临床意 义。本实验检测初次确诊肺癌的患者在化疗前、 化疗2周期后血小板计数（plateletcount,PC）、 凝血酶原时间（prothrombintime,PT）、活化部 分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastin time,APTT）、尿激酶纤维蛋白溶酶原激活物 (urokinaseplasminogenactivator,uPA）、组织型 纤维蛋白溶酶原激活物（tissue-typeplasminogen activator,tPA）、纤维蛋白溶酶原激活质抑制物-1 （plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1）、D-二 聚体（D-dimer）等指标的动态改变，探讨上述各 项指标在肺癌患者化疗过程中的变化，分析并评 价其与肺癌患者预后的关系。 1 资料与方法 1.1 研究对象及分组 1.1.1 入选标准

初次入院明确诊断为肺癌的患 者（有安徽省蚌埠医学院第一附属医院病理学或 细胞学诊断依据）；年龄≥18岁并且≤75岁；PS 评分≤2分； 晚期肺癌患者失去手术机会同意接受 化疗；签署实验知情同意书。同时符合上述各项 条件者方可入组。 1.1.2 排除标准

存在其他影响凝血-纤溶指标的 慢性疾病：如慢性阻塞性肺疾病、肝脏疾病、其 他系统肿瘤、近期手术者、正在使用抗凝剂等。 符合上述任一条件者即予排除。 1.1.3 剔除标准

中途退出者或不能坚持2周期化 疗者。 1.1.4 入选对象基本临床资料的情况

年龄、性 别、体重指数等差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 入选肺癌患者的基本临床资料 Table 1 Basic clinical data of all selected lung cancer patients Notes:Group A:lung cancer group;Group B:normal control group ;BMI: body mass index

表 1 入选肺癌患者的基本临床资料 Table 1 Basic clinical data of all selected lung cancer patients

收集2010年9月—2011年9月期间 蚌埠医学院第一附属医院呼吸内科住院初次确 诊为肺癌患者的临床资料，筛选出符合入选条 件的患者30例作为实验组（A组），将化疗前定 义为A1组，化疗2周期后定义为A2组。其中男15 例，女15例，年龄34~72岁，平均年龄为（55.07 ±12.09）岁；按2009年世界卫生组织肺及胸膜肿 瘤组织学类型修订方案，并参考《外科诊断病理 学》对全部资料进行统一命名和分类：小细胞肺 癌患者8例，非小细胞肺癌患者22例，其中包括腺 癌14例，鳞癌8例；临床分期：ⅢA期1例，ⅢB期 9例，Ⅳ期20例。其中1例ⅢA期患者和9例ⅢB期 患者，均因患者本人不愿先接受放疗，而入组化 疗。实验中采用的化疗方案如下：小细胞肺癌予 以“EP”方案化疗（依托泊苷注射液：60 mg/m²， 静脉滴注，第1天至第5天；顺铂注射液：(25~30) mg/m²，静脉滴注，第1天至第4天，每3周1次）； 非小细胞肺癌予以“GP”方案化疗（吉西他滨注射 液：1 000 mg/m²，静脉滴注30 min，第1天、第8天 各1次；顺铂注射液：20 mg/m²,静脉滴注，第1天至 第4天，每4周1次）或“TP”方案（多西他赛注射液： 75 mg/m²，滴注1 h时；顺铂注射液：20 mg/m²，静 脉滴注，第1天至第4天，每3周1次）。 1.2.2 对照组

选择与A组患者年龄、性别比例组 成相似的并在蚌埠医学院第一附属医院体检中心健 康体检者29名作为对照组B组，其中男18例，女11 例，年龄27~73岁，平均年龄（50.52±15.86）岁。 1.3 试验方法 1.3.1 临床资料收集

记录所有入选对象基本信 息：人口学资料、既往病史、个人史、家族肿瘤 病史等。记录肺癌患者化疗前、后主要症状，生 命体征及阳性体征，分别于入组时进行全身评 价、临床分期，并于第3周期化疗前再次行胸部CT 检查及全身评价，便于评价疗效。 1.3.2 标本收集

采集实验组和对照组志愿者清晨空腹静脉血3 ml置于枸橼酸钠抗凝管（9:1） 中，半小时内离心10 min（3 000 r/min），吸取 上清液在-70℃冰箱内冻存，待测tPA、uPA及 PAI-1；同时收集血常规、凝血四项、D-dimer等常 规检查指标数据。 1.3.3 观察指标的采集与检测

记录实验组入院 次日常规检查结果，包括血常规、凝血四项以及 D-dimer（采用比浊法检测），uPA、tPA、PAI-1 的检测（均根据试剂盒说明书用ELISA法测定） 1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理， 数据以均数±标准差（x±s）表示，数据近似符合 正态分布时，计量资料两独立样本均数比较采 用两独立样本t检验，两配对样本多参数比较用 Hotelling’s Trace 检验；计数资料采用卡方检验； 数据相关性比较采用直线相关分析，检验结果均 以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 肺癌患者化疗前、后以及健康对照组血浆凝 血指标的比较

肺癌患者化疗前、后的凝血指标应用Hotelling’s Trace检验后发现，化疗2周期后肺癌患者PT、APTT 较化疗前有所缩短，PC较前稍减少，但差别不具有 统计学意义(P值分别为0.357、0.35、0.781)，见图 1。

A1:lung cancer patients before chemotherapy; A2:lung cancer patients after two cycles of chemotherapy; B: normal control group;*:P  <0.05,compared with Group B;PT:prothrombin time;APTT:activated partial thromboplastin time; PC:platelet count 图1 肺癌患者化疗前、后以及健康对照组血浆凝血指标的比较 Figure 1 Differences of coagulation indexes between normal control group and treatment groups

肺癌患者化疗前、后的纤溶指标应用 Hotelling’s Trace检验后发现，肺癌患者化疗后 D-dimer、tPA、uPA、PAI-1均较化疗前明显升 高，且差别有统计学意义（P值分别为0.001、 0.002、0.000、0.001），见图 2。

*:P<0.05, compared with Group B;#:P<0.05, compared with Group A1;uPA:urokinase plasminogen activator; tPA:tissue-type plasminogen activator; PAI-1:plasminogen activator inhibitor-1 图2 肺癌患者化疗前、后以及健康对照组血浆纤溶指标的比较 Figure 2 Differences of fibrinolytic indexes between normal control group and treatment groups

临床获益组（包括治疗后肺癌完全缓解、部 分缓解及稳定期病例）和进展组（治疗后肺癌进 展的病例），见表 2~3。

表 2(Table 2)

表 2肺癌患者化疗临床获益组与进展组凝血指标的比较（x±s） Table 2 Comparison of coagulation indexes between clinical benefit group and progressive treatment group（x±s）patients Notes:the coagulation indexes had no significant difference between two groups,both P>0.05

表 2 肺癌患者化疗临床获益组与进展组凝血指标的比较 （x±s） Table 2 Comparison of coagulation indexes between clinical benefit group and progressive treatment group（x±s）

表 3(Table 3)

表 3 肺癌患者化疗临床获益组与进展组纤溶指标的比较（x±s） Table 3 Comparison of fibrinolytic indexes between clinical benefit group and progressive treatment group（x±s） Notes:the uPA and D-dimer were different significantlybetween two groups ,both P<0.05

表 3 肺癌患者化疗临床获益组与进展组纤溶指标的比较（x±s） Table 3 Comparison of fibrinolytic indexes between clinical benefit group and progressive treatment group（x±s）

应用 SPSS 17.0统计软件对肺癌患者化疗前、 后具有显著差别的D-dimer、uPA、tPA、PAI-1两 两进行直线相关分析，发现化疗后高水平的uPA 与D-dimer、tPA、PAI-1三个指标之间均有直线 正相关关系（r分别为0.472、0.624、0.575，相 应P值分别为 0.008、0.000、0.001）；D-dimer与 tPA，PAI-1均不具有直线相关性（r分别为0.305、 0.252，相应P值分别为0.102、0.179）；tPA与 PAI-1也具有直线相关关系（r=0.61，P=0.000）。 可见uPA系统的三个指标之间的相关性较大，而 D-dimer仅与uPA有直线相关性。 3 讨论

近10年来，肺癌已成为发病率及病死率最高 的恶性肿瘤之一，并呈持续快速上升趋势^[2]，而血栓及其并发症是恶性肿瘤重要死因^[3]，肺癌并发 VTE风险率为5.2%~7.2%，是血栓形成发病率较高 的恶性肿瘤^[4,5]。研究表明纤溶系统参与的细胞外 基质降解是肿瘤侵袭和转移的关键步骤^[6]，本研究 重点探讨肺癌患者uPA纤溶系统的变化。

uPA纤溶系统组分中最重要的酶为纤溶酶，而 纤溶酶原激活物则是负责将其由酶原形式激活的 重要物质，主要包括tPA和uPA。两者都是丝氨酸 蛋白超家族成员，但被不同基因编码，故免疫学 和酶学特征也不同，tPA主要由内皮细胞合成，参 与血纤维蛋白溶解，是溶栓的关键酶，而uPA由单 核细胞、巨噬细胞和上皮细胞合成，是细胞周围 蛋白水解和细胞外基质重塑的关键因子，与细胞 外基质降解和细胞迁徙相关^[7]。

纤溶酶原激活物抑制剂有PAI-1、PAI-2两种， 在健康者血浆中，60%的PAI活性来自于PAI-1，是 uPA的主要抑制剂。PAI-1由血小板、上皮细胞、 颗粒细胞和肿瘤细胞生成，是Serpin超家族成员的 一种糖蛋白，以非共价键与结合在uPAR的uPA结 合，形成uPAR/uPA/PAI-1复合物，随后复合物被细 胞内吞，在溶酶体作用下，复合物被快速降解内 化，uPAR再循环至细胞表面与uPA、PAI-1结合形 成复合物，如此反复，维持胞外蛋白降解平衡。

体内纤溶系统激活与血栓形成同时发生,纤 维蛋白聚合体在纤溶酶作用下分解成多种多样的 降解产物碎片，其中包含r链相连的一个D片段， 即D-二聚体碎片，它在健康者血中含量极低，当 机体内出现凝血并继发纤溶时，血中才会大量出 现。D-dimer水平升高表明了凝血和纤溶系统的激 活及与肿瘤的生长、侵袭和转移有关^[8]。

本实验发现，肺癌患者存在显著病理性高凝 状态，化疗可一定程度上加重这种异常。肿瘤细 胞不仅可以产生促凝物质，引起纤维蛋白溶解和 促聚集行为，促炎性反应和促血管生成的细胞因 子的释放，还可以通过黏附分子直接与宿主血管 和血细胞相互作用促进凝血级联反应。

本研究中肺癌患者化疗前、后各纤溶指标 D-dimer、tPA、uPA、PAI-1均显著高于健康人 群，且化疗后各指标均显著高于化疗前。肺癌患 者表现出的纤溶亢进更为显著，与高凝状态不完 全平行，表明除存在病理性高凝状态激发了纤溶 系统外，可能还存在其他原因促进了纤溶亢进。 肿瘤转移是一个多阶段过程，而细胞外基质的降 解是实现肿瘤侵袭的关键步骤，能降解细胞外基 质的蛋白酶已经被认为是肿瘤进展和侵袭临近正 常组织的关键因素。由于细胞外基质的多元化， 需要多种蛋白酶参与，其中以uPA系统研究最为广 泛。有研究已发现uPA纤溶系统不仅参与肿瘤的凝 血系统调节，更在肿瘤的侵袭、转移中起至关重 要的作用^[9,10]。

本实验最为突出的是化疗前、后u PA、D-dimer在化疗进展组显著高于化疗有效组，且两 者有良好相关性，这表明uPA和D-dimer一定程度 上提示肺癌患者预后，联合监测可能指导意义更 强，有望成为评估肿瘤发展、缓解或疗效的定量 检测指标，国内外也有相关报道。一项NSCLC的 预后因素调查指出，肿瘤相关预后因素中确定的 生化指标包括LDH、血清蛋白和D-dimer ^[11]。国内 研究指出uPA、uPAR在肺癌侵袭和转移中起重要 作用，两者蛋白表达与淋巴道转移呈正相关，且 两者蛋白表达之间存在良好相关性，两者均可作 为评价肺癌患者预后的指标^[12]。uPA对肿瘤的预后 影响不仅见于肺癌，在乳腺癌、卵巢癌、胃癌、 食管癌、结肠癌和肾癌中也被证实有独立预后因 素价值，因此可预示肿瘤的病程^[13]。

本实验数据显示，D-dimer在化疗后明显升 高，D-dimer在提示高凝状态中的作用尤为突出， 而且与疾病预后密切相关。肺癌患者的D-dimer水 平与疾病严重程度平行性增加，尤其在腺癌，增 加的D-dimer水平是不良预后的强烈预测因素^[14]。 而Ay等^[15]实验证实D-dimer可以独立预测静脉血 栓栓塞发生。国外一项多中心肿瘤研究显示高 水平D-dimer在不同肿瘤中均提示不良预后^[16]， Komurcuoglu等^[17]发现不同治疗效果的肺癌患者其 D-dimer水平也不同，在疾病进展期的D-dimer水平 明显升高。

因本次研究受时间限制，未能随访至入组患 者整个生存期，不能有效评价实验指标与患者生 存期之间的关系，但有文献报道纤溶组分中部分 指标可影响患者生存期^[18]。

本实验化疗前、后升高的uPA系统纤溶指标、 D-dimer以及各自良好的线性正相关都为今后肺癌 患者高凝状态的筛选、甚至治疗提供了新的切入 点。研究表明晚期肿瘤患者中出现的凝血-纤溶系 统异常及其在肿瘤进展中的作用，为阻断肿瘤浸 润提供了新的契机，uPA系统组分可能成为肿瘤治 疗的新靶点^[19]。

本实验证实肺癌患者本身处于高凝状态，化疗 又可增加血栓形成的风险，推测预防性抗凝在肺癌 晚期患者中应用是有意义的，但在晚期和转移阶段 肿瘤患者的VTE风险性的可变性仍是未知的^[20,21]。 如何制定合适剂量、适当治疗时间以减少出血风 险，并保证预防性抗凝的治疗效果，这一工作任重 而道远，需要更多大样本的临床研究证实。