放射性肺损伤是胸部肿瘤患者放射治疗后最 常见的并发症之一，一旦发生将严重影响患者的 生活质量。近年来，放射性肺炎的预测和预防已 成为备受关注的热点问题。本研究通过对应用三 维适形放射治疗的68例非小细胞肺癌患者进行回 顾分析，探讨影响放射性肺炎发生的相关因素。 1 资料和方法 1.1 临床资料

回顾分析2010年6月—2010年12月在广州医科 大学附属第一医院放疗科收治的首程行根治性三 维适形放疗的非小细胞肺癌患者68例。所有患者 均经病理确诊。临床资料见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 68例非小细胞肺癌患者临床资料与分组比较 Table 1 Clinical data and grouping of 68 NSCLC patients Notes: NSCLC: non-small-cell lung cancer

表 1 68例非小细胞肺癌患者临床资料与分组比较 Table 1 Clinical data and grouping of 68 NSCLC patients

患者仰卧位，从下颌骨到膈下增强扫描。图 像传输入Pinnacle治疗计划系统。分别勾画GTV、 CTV、PTV。GTV包括影像学检查上可见的肺部 肿瘤以及肺门、纵隔转移淋巴结；将鳞状细胞癌 GTV外扩0.5 cm、腺癌GTV外扩0.8 cm为CTV；PTV外扩范围主要根据肺的呼吸动度以及摆位误 差来确定。同时勾画邻近危及器官。 1.3 放疗计划设计

采用等中心共面照射技术，射野数量在3~5 个，采用西门子直线加速器实施治疗，常规分 割，CTV放疗剂量达50~56Gy，GTV 放疗剂量达 60~70Gy。 1.4 放射性肺炎的诊断和分级

患者于放疗后1月及3月进行影像学检查（胸 片、胸部CT等），同时评估并记录患者放射性肺 炎的临床症状。以后每隔3月随访一次。放射性肺 炎的分级采用NCICTC3.0标准。 1.5 观察指标

主要包括处方剂量、平均肺剂量（meanlung dose，MLD）、正常肺体积剂量（V5~V50间隔5 Gy， V5为照射剂量超过5 Gy的肺体积占总肺体积的百 分数）。 1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，应用 X²检验单因素分析剂量学因素与放射性肺炎的关系，对单因素分析中有显著意义的变量（P﹤ 0.05），应用Binary Logistic回归模型进行多因素 分析，并应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线寻找预测界值。 2 结果 2.1 放射性肺炎的发生率

截止2012年1月，68例患者随访时间均满1 年，随访率100%。其中有8例发生放射性肺炎，发 生率为12%。 2.2 放射性肺炎相关因素单因素分析

单因素分析表明放射性肺炎的发生与患者性 别、年龄、吸烟史、放疗前基础肺功能、临床分 期、病理分型以及是否合并化疗等临床因素无 关，与V5、V10、V15、V20、V25、V30、MLD 有相关性（P < 0.05），与处方剂量、V35、V40、 V45、V50无显著相关性，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 68例非小细胞肺癌剂量学参数比较 Table 2 Dosimetric parameters of 68 NSCLC patients Notes:MLD: mean lung dose; V5: the percentage of lung volume with dose >5Gy in total lung volume

表 2 68例非小细胞肺癌剂量学参数比较 Table 2 Dosimetric parameters of 68 NSCLC patients

多因素分析表明双肺V5是放射性肺炎发生的 独立影响因素（X²=5.15，P=0.023），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 68例非小细胞肺癌患者发生放射性肺损伤的多因素分析结果 Table 3 Multivariate analysis of 68 NSCLC patients Notes: NSCLC: non-small-cell lung cancer

表 3 68例非小细胞肺癌患者发生放射性肺损伤的多因素分析结果 Table 3 Multivariate analysis of 68 NSCLC patients

为进一步寻找合适的V5界值预测放射性肺炎 的发生，对V5进行ROC曲线分析，显示曲线下面 积为0.684(P＜0.05)，提示V5可以预测放射性肺炎 发生，预测度为接近中等。将曲线中每例患者V5 所对应的敏感度与特异性相加，结果二者和的最大 值为1.29，所对应的V5值约为57%，提示患者肺脏 的V5超过57%时放射性肺炎的发生率可能会增加。 3 讨论

虽然国内外各项研究报道的放射性肺炎的发 病率不尽相同，但都处于较高水平。庄婷婷等^[1]总 结了国外26项不同的研究发现放射性肺炎的发生 率为13%~44%。本组68例患者中有8例出现放射性 肺炎，发病率为12%，与文献报道的发生率基本相 似。

目前放射性肺炎的预测因素尚不完善，研究 显示临床、剂量学、生物学因素均与放射性肺炎 的发生有不同程度的相关。其中正常肺组织的受 照剂量是公认的放射性肺炎发生的相关因素。多 数文献支持单独或联合应用V20、V30、MLD来评 价治疗计划的安全性^[2,3,4,5,6]。早期研究认为低剂量照 射体积与放射性肺炎的发生并无相关性，而近年 来，越来越多的研究提示低剂量照射体积与放射 性肺炎发生关系密切，认为大剂量小体积照射要 优于小剂量大体积照射。Schallenkamp等^[7]研究显 示V10、V13是放射性肺炎最佳预测指标，认为小 剂量大体积照射能够引起更严重的放射性肺炎。 Yorke等^[8]认为V5~V13与放射性肺炎发生最相关。 上述关于低剂量照射体积的报道涉及许多不同的 低剂量体积参数，然而目前到底选择哪几项指标 对低剂量照射体积进行限制，限制在多大范围内 才安全，尚无定论。

本研究单因素分析显示V5、V1 0、V1 5、 V20、V25、V30、MLD与放射性肺炎的发生有相 关性。出现差异的剂量体积因素主要集中在剂量 体积直方图曲线的前半段，这也说明差异主要集 中在低剂量区，即小剂量大体积照射的范畴，这 与Seppenwoolde等^[9]研究结果相似。对于放射性肺 炎而言，照射体积与照射剂量一样都是影响放射 性肺炎发生的重要因素。目前已有许多研究者对 新放疗技术呈现的小剂量大体积照射开展了不同 的研究，其结果也不尽一致。Schallenkamp等^[7]认 为调强放疗的小剂量大体积照射可能引起更为严 重的放射性肺炎，因此建议在设计胸部调强放疗 计划时应注意限制小剂量的照射体积。Yorke等^[10] 研究发现当患者的MLD>10Gy时放射性肺炎的发 生风险显著提高。Novakova-Jiresova等^[11]进行放 射性肺损伤的动物实验，发现小剂量大体积照射 与大剂量小体积照射对于肺组织的影响存在以下 不同：前者主要引起较严重肺功能损伤，而后者 则主要引起照射局部严重的病理损伤。临床上， 肺癌患者往往伴随肺功能较差甚至有慢性肺疾病 的病史，放疗引起的肺损伤导致肺功能进一步下 降，有可能危及生命，因此将低剂量分散到大体 积中去时应谨慎。

本研究多因素分析显示V5是放射性肺炎的独 立预后因素。由于V20、V30等较经典的预测因子 对放射性肺炎的预测作用较为肯定，故在临床工 作中会充分考虑到V20、V30的限制，而对于V5 则往往忽略，甚至为了达到V20、V30的限制要 求而牺牲V5。本研究中多因素分析并未发现V20 的预测作用，可能正是由于大多数治疗计划中的 V20<25%。近年来，部分研究发现V5与放射性肺 炎密切相关。Wang等^[12]收集了110例放化疗综合 治疗的食管癌患者，结果发现V5是放射性肺炎最 佳的预测因子，疗后1年>3级放射性肺炎发生率在 V5≤42%与V5＞42%组分别为3%和38%。王澜等 ^[13] 对161例接受三维适形放疗的非小细胞肺癌及食管 癌患者进行统计分析，发现V5预测2级以上放射 性肺炎最有价值指标，肺V5<55%与V5≥55%组放 射性肺炎发生率分别为43%和18%。本研究对V5 进行ROC曲线分析，最终寻找的界值约为57%， 提示患者肺脏的V5超过57%时放射性肺炎的发生 率可能会增加，本组病例V5≤57%组的放射性肺 炎发生率为3.1%（1/32），V5>57%组为19.4% （7/36）。

总之，肺组织作为经典的并联型组织，照射 体积与照射剂量一样都是影响放射性肺炎的重要 因素。建议在临床工作中，将V5作为经典预测参 数V20的补充，尽可能将V5控制在较低水平。然 而合理的V5参考标准为多少等一系列问题尚需进 行多中心随机前瞻性研究。