结肠肿瘤的发病率近年不断上升，其中源于结 肠腺瘤样息肉病的结肠癌占主要部分。家族性腺瘤 性息肉病(familial adenomatous polyposis ，FAP)是 较为常见的遗传性结肠疾病，其中腺瘤数目>100枚 的病例癌变发生率接近100%，约占全部结肠癌的 1％，患者多在青春发育期发生结直肠腺瘤，后逐 渐增多，甚至满布所有结直肠黏膜，如不及时干预 治疗将发生癌变。对此一般采用手术切除以预防癌 变，现也有应用结肠镜随访的报告^{[ 1, 2, 3 ]}。但是，大数 量预防性切除结肠息肉，在远期安全性（可否预防 癌变？）、近期安全性（手术安全性？）方面，需要 探讨。本院自2007年10月-2012年11月接诊1个家族性 腺瘤性息肉病家系，该家系成员共25人，现将家系 分析结果以及对3例显性发病患者的长期结肠镜下 随访与大数量切除息肉的结果与安全性报告如下。 1 资料与方法 1.1 家系一般资料

该家系成员目前共3代25人，其中女14人，男 11人。第1代6人（1男5女），第二代13人（6男7 女），第三代目前6人（4男2女）。

向上进行家系追溯，第1代的外祖母病故于结 肠癌；其育有3个女儿，其中两人（第1代的母亲以 及1个姨母）均多年前病故于结肠癌。第1代的母亲 在53岁发生结肠癌且手术后造瘘，73岁病故于结 肠癌复发。第1代的姨母育有2子，均健在无发病。

该家系第1代6人，按年龄排位分别是：男 （61岁，育3男1女），一女（59岁，育1女）、二 女（56岁）、三女（50岁，育1子；42岁结肠癌手 术并造瘘，为先证者）、四女（45岁，育1子；37 岁发病并部分结肠切除）、五女（41岁）。目前 显性发病3例，其中第1代2例（三女、四女），第 2 代中1例（四女之子，25岁；20岁发病）。 1.2 结肠镜随访与治疗 1.2.1 知情同意

在患者以及家属强烈要求下，确 定对3例显性发病患者息肉进行结肠镜镜下治疗以 及随访，并签订知情同意书。 1.2.2 治疗方案

按照息肉大小（先大后小）、分 段处理的原则，初期先处理较大息肉，对息肉周 围黏膜有鸡皮样改变的息肉优先处理并送病理检 查。在完成高危息肉处理、确认未发现癌变息肉 后，后期处理每次均是分段进行，即集中处理一 段，间隔一段肠管后再处理一段。 1.2.3 对3例患者制定个体化结肠镜镜下治疗以及 随访时间间隔：

三女：为该家族先证者，结肠镜检查见全结 肠密集息肉分布，发病时已经有息肉癌变，行左 半结肠部分切除术以及造瘘。因患者已经进行了 部分结肠切除术+造瘘术，所保留的结肠较短， 确定随访时间大约6月1次。该例自2008年12月到 2012年11月共进行结肠镜下治疗随访7次。

四女：四女因便血就诊，结肠镜检查见全结 肠密集息肉分布，行部分结肠切除术，病理结果 为腺瘤样息肉。因患者已经进行了部分结肠切除 术，保留的结肠相对较短，但患者年龄较大，发 生癌变的可能性较高，故第1次结肠镜治疗主要处 理高危息肉，确定无癌变后，第2次与第3次间隔 1周连续治疗处理高危息肉，其后再间隔3月随访 2次到2008年8月，均是处理结肠镜下可见高危息 肉。其后，结肠镜镜下治疗处理以及随访时间间 隔时间延长为大约6月1次。该例自2007年10月到 2012年11月共进行结肠镜下治疗随访11次。

四女独子：患者20岁时在外院行结肠镜检查 见全结肠数百枚息肉密集分布，病理结果为腺瘤 样息肉。由于患者拒绝结肠切除手术治疗，其后 在外院结肠镜下切除息肉治疗2次共20枚。在2008 年12月到我院第1次结肠镜下治疗以及随访。该例 患者在我院治疗共9次（实际治疗次数为11次；本 文统计未纳入外院数值），同样在处理结肠镜下 可见高危息肉以后，改为随访时间大约6月1次。 1.2.4 治疗方法

对2例患者（三女、四女）的较 大息肉各1枚（2.5 cm，3.0 cm）分别进行息肉剥 脱+圈套切除术。对其余息肉处理：对0.5 cm及以 上有蒂以及有亚蒂息肉直接圈套切除；对0.5 cm 左右较扁平息肉多采取1:10 000肾上腺素盐水注射 后（抬举征阳性）再圈套切除；对0.5 cm以下到 0.3 cm以上息肉基本采取电灼术处理。高频电功率 为：电切60 W+电凝40 W混合电流波。 2 结果 2.1 家系结肠镜检查 2.1.1 第1代

男、一女发现0.3~0.5 cm大小息肉各2 枚，均进行结肠镜下切除或灼除，病理结果为腺瘤 样息肉（Ⅰ级）及炎症样息肉；二女、五女结肠镜检 查未见异常。三女以及四女检查结果同病历资料。 2.1.2 第2代

男性第1代的长子发现0.3~0.5 cm大 小息肉2枚，进行结肠镜下切除及灼除，病理结果 为腺瘤样息肉（Ⅰ级）。四女独子检查结果同病 历资料。五女的两女因年龄关系（小于18岁，患 者以及家属要求暂缓）未行结肠镜检查。其余第 二代子女结肠镜检查未见异常。 2.1.3 第3代

因年龄均小于16岁，患者以及家属 要求暂缓检查。 2.2 结肠镜治疗结果 2.2.1 结肠镜治疗的安全性

本组3例显性发病患 者5年内在我院共进行结肠镜下治疗以及随访27 次，共行高频电下圈套切除、热活检钳摘除与灼 除息肉1 801枚，平均每例次切除息肉67枚。由于 息肉密集、多数扁平，故85%的息肉采取热活检钳 灼除处理。平均操作时间60 min。有2枚息肉在圈 套切除时发生出血，用肽夹处理后均平安出院。 术后处理同常规，术后住院时间多为3天，有并发 症时延长为7天。四女在第2次与第3次间隔1周连 续治疗处理后的住院时间也为7天。 2.2.2 治疗效果

据目前结果，3例患者均未发现 癌变息肉。在分片处理的方式下，目前均进入6月 1次的随访阶段。据最近1次的结肠镜检查结果， 患者的结肠息肉已经明显稀疏，部分肠段仅可见 少量0.2 cm~0.3 cm大小的扁平息肉，目前仅在左 半结肠遗留息肉相对较多，据镜下观察均为0.5 cm 及以下的息肉，拟继续观察随访、治疗。 3 讨论 3.1 家系临床表型分析

依据遗传病因和临床表型的不同^{[ 4 ]},FAP又 可分为经典型家族性腺瘤性息肉病(classical FAP, CFAP)、衰减型（轻表型）家族性腺瘤性息肉 病(attenuated FAP,AFAP)、MYH相关性息肉病 (MYH-associated polyposis,MAP)、Gardner综合 征(Gardner syndrome,GS)、Turcot综合征(Turcot syndrome,TS)等亚型。这些病是以高度外显性的 常染色体显性方式遗传的，与APC基因相关。受 累者常在10余岁或20岁左右发生成千上百的结直 肠腺瘤，如不施行结肠切除术治疗，几乎迟早会 发生结直肠癌变。本组3例显性发病患者未发现结 肠外表现，但肠内弥漫腺瘤性息肉超过100颗以 上；伴有家族史，除未检测APC基因外，基本符 合FAP的诊断标准^{[ 5 ]}，均属于CFAP亚型。 3.2 FAP的治疗方式以及结肠镜下治疗与随访 3.2.1 手术治疗是FAP的基本治疗方式

鉴于FAP 患者有100%发生癌变可能，因此对此类患者早期 的治疗措施多采用手术方式。大致的原则是确诊 后及早作全结肠切除，但应尽量保持肛门，不作 回肠造瘘，以保持患者的生活质量。手术方式大致 有如下几类^{[ 6, 7, 8 ]}：(1)全结肠直肠切除+永久性回肠造 口术；(2)全结肠直肠切除+回肠贮袋成形+直肠鞘 内肛管吻合术；(3)全结肠切除十直肠黏膜切除+回 肠—肛管吻合术；(4)结肠切除，保留15 cm直肠， 作回肠—直肠吻合，直肠息肉可在肠镜下局部灼 除，定期随访，若有新的息肉形成则及时灼除。即 也将结肠镜随访纳入治疗范畴，目的是在提高生活 质量的同时，积极随访与治疗残余息肉，防止癌变 发生，即“预防性治疗”。 3.2.2 结肠镜随访+治疗是FAP治疗方式的发展与补 充

随着内窥镜技术的发展和内镜的广泛应用,各种 内镜下治疗成为FAP重要的临床治疗手段。但应强 调，目前仍认为临床治疗手段是手术为主，内镜治 疗只是辅助配合手段（手术后的补充性治疗）。同 时应强调，FAP息肉有不断生长的趋势，手术和内镜 只能毁损这些致病基因和疾病的靶器官，无法达到 病因治疗，即不能预防息肉复发和（或）再生长^{[ 9 ]}。 3.2.3 结肠镜下治疗FAP，多次、大数量切除息 肉，在操作手段上是安全的

据2012年发布的中国 结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见 （下称“共识意见” ^{[ 1 ]}）：内镜下摘除进展性腺瘤， 可一定程度上预防结、直肠癌的发生，但结、直 肠腺瘤有明显的再发倾向；建议对进展期腺瘤患 者应在3~6月后再次行结肠镜检查；腺瘤性息肉病 行外科保肛手术者，每12月随访1次结肠镜，重点 检查直肠残端。即对于FAP患者，如果未行全结肠 切除者，需要反复结肠镜随访与治疗。

在本文的3例显性发病病例中，有2例患者曾行 部分结肠切除，但是均未达到上述手术标准，残留 的结肠仍然可见弥漫性密集分布的息肉。鉴于患者 以及家属强烈要求，拒绝（再次）手术，因此2007 年10月至2012年11月，对3例显性发病患者共进行结 肠镜随访与治疗27次，内镜下共处理息肉1 801枚， 未发现癌变息肉。治疗方式包括摘除、灼除等。操 作手法与一般息肉切除相同，但由于息肉数目较 多，仅对较大扁平息肉（Ⅰ级，Ⅱ级）行黏膜下注 射后切除，对Ⅲ级以及以上息肉直接电切，对较小 息肉则采取电灼为主的处理方式。此种息肉切除， 耗时较长，对患者、术者以及助手的体力消耗较 大，注意力需要高度集中；同时，在术中三者之间 相互密切配合十分重要。结肠息肉切除中易发生出 血与穿孔，特别在处理扁平息肉时较为危险。我们 在手术中对85%的息肉采取热活检钳灼除处理，灼 除后局部结肠黏膜充血水肿增厚，减低了危险性。 而分段处理的方式则是从力学角度与术后易于观察 两个角度考虑，既不要形成连续的薄弱环节，而且 一旦出现并发症也易于寻找问题部位。上述结果提 示，在结肠镜下治疗FAP，多次、大数量切除息肉， 在操作手段上是安全的；也提示对FAP进行结肠镜 下监督是可行的方式之一。黄应龙等^{[ 10 ]}报告，结肠 镜检查中腺瘤的漏诊率可达20%，相关原因包括息 肉大小、形态、部位、数目以及操作医师因素等。 因此，相对密集的定期结肠镜下随访、治疗是十分 重要的；同时在必要时仍然需要考虑外科干预。 3.2.4 结肠镜随访、筛查与检测意见

美国癌症协 会建议，一个一级亲属在60岁之前诊断为大肠癌 或腺瘤性息肉或者2个以上一级亲属在任何年龄确 诊为大肠癌或腺瘤性息肉的家族成员，从40岁开始 每5~10年进行一次结肠镜检查，或者比该家族中最 年轻的肿瘤患者的患病年龄早10年就应每5~10年 做一次结肠镜检查^{[ 11 ]}。近期美国结直肠癌多学会工 作组（USMSTF）发布《结肠镜检查及息肉切除术 后随访指南》^{[ 12 ]},再次提出要根据初次结肠镜检查 结果确定随访间隔，其中提出对于多于10个腺瘤的 随访时间应小于3年。本组病例在进行了集中处理 较大息肉后，目前将随访时间确定为6月左右。确 定6月间隔的理由首先是FAP的特点。FAP的特点是 结肠黏膜呈弥漫性密集分布的息肉，其数目为数百 颗，甚至难以计数；息肉大小、形态不定，而大多 数小于1 cm，但亦可大至数厘米，呈卵圆形、圆形 或分叶状，广基或有蒂；息肉分布以肛侧为多，向 上逐渐减少。对本组3例患者早期主要切除较大息 肉后，据目前观察结果，3例患者均未发现癌变息 肉，在6个月1次的随访阶段，发现患者的结肠息肉 已经明显稀疏，仅在左半结肠遗留息肉相对较多， 据镜下观察均为0.2 cm~0.5 cm及以下的息肉。但 是，FAP息肉有不断生长的趋势，同时也有结肠镜 下漏诊的可能。鉴于结肠镜检查中腺瘤的漏诊率可 达20%^{[ 10 ]}，因此，在大量的、具有癌变倾向的息肉 存在现状下，为防止高危腺瘤遗漏，初步确定随访 时间为6月左右。确定如此间隔时间的理由还有： 虽然对3例显性发病患者的结肠息肉处理1 801枚， 但每次结肠镜均可见到发展到0.5 cm大小的息肉， 其中四女及其独子均曾发现个别息肉周围黏膜有 鸡皮样改变，而这种改变易于发生癌变^{[ 13 ]}，值得注 意。这些，进一步提示定期结肠镜随访、治疗的重 要性；也提示需要与患者及其家属不断沟通，必要 时仍然需要外科干预。但同时也应看到，这种随访 对于患者以及医生的压力均较大，包括经济方面。

共识意见^{[ 14 ]}提出，对于符合FAP的APC基因相 关性息肉病的内镜筛查时间间隔为1～3年，对家 族成员进行APC基因检测；但对于腺瘤性息肉病 行结肠切除+保留直肠的患者应每年1次结肠镜检 查，而对于进展性腺瘤患者在3~6月后再次结肠镜 检查^{[ 1 ]}。因此，我们认为目前确定6月1次结肠镜随 访间隔时间是合理的，但毕竟病例数过少，尚需 继续积累病例以及长期观察。

总之，对于FAP的治疗，全结肠切除+回肠末 端造瘘患者生活质量差，保留直肠的手术方式又 有癌变率高的顾虑。本组患者采用结肠部分切除+ 结肠镜随访的方式，也有随访过程中发生癌变的可 能，同时存在随访间隔时间确定是否恰当的问题。

鉴于FAP的病因是基因突变,如何能达到提前 预防、延缓息肉和癌肿生长、甚至消灭息肉，这 是今后临床科研努力的方向和目标。对于FAP发 生癌变的化学预防，有应用非甾体类消炎药（如 阿司匹林）、选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制 剂（如塞来昔布）预防的报道^{[ 2, 3, 14, 15 ]}。我们设想， 下一步将在目前结肠镜随访的同时，加用该类药 物，观察效果以及是否可以延长结肠镜随访间 隔时间。而对于家族其他成员的诊断以及预防问 题，将从基因检测方面着手。