随着检查手段的不断提高及早诊断早筛查的 不断推广，越来越多的早期食管癌在临床上得到 及时的诊断。手术治疗为早期食管癌的首选治疗 手段，然而在临床上由于各种原因，部分早期食 管癌患者不愿或不能接受手术治疗。对于这部分 患者放射治疗为其主要治疗方式，目前有关早期 食管癌的放射治疗疗效尤其是长期生存相关文献 报道少见，我们曾对早期食管癌患者的放射治疗 相关情况做过报道^{[ 1 ]}，为进一步明确早期食管癌 的放射治疗长期生存疗效及治疗失败原因，尤其 是其中进行了选择性淋巴结照射（elective nodal irradiation，ENI）患者的疗效，并为早期食管癌患 者的放射治疗及其最佳放疗方式提供依据，我们 进行了本研究，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料

2000年10月至2007年12月间在河北医科大学 第四医院接受治疗并符合入组条件的123例患者。 入组条件：患者经病理学证实为食管鳞癌且行根 治性三维适形放射治疗；病例均为初治患者；均 有完整的住院资料、食管钡餐造影、胸部CT扫描 及腹部B型超声或CT检查；放疗患者由本院放疗 科和放射科医生一同对食管钡餐造影和胸部CT的 电子资料重新阅片，根据病史和影像学资料，对 全部病例重新分型、分期，依据AJCC第六版食 管癌分期标准进行分期（cTNM），病例均为T1- 2N0-1M0，其中T1期10例，T2期113例；N0期89 例，N1期34例；Ⅰ期10例，Ⅱ期113例（其中Ⅱ a期79例，Ⅱb期34例）。临床外科医师均认为就 病变本身而言所有患者均可行手术切除。本组患 者未接受手术治疗原因主要是：年龄偏大（68~86 岁）71例；心功能不全9例；肺功能不全15例；一 般情况差5例；拒绝手术治疗23例。123例患者中 男性72例，女性51例；年龄37~86岁，中位67岁； 胸上段55例、胸中段50例、胸下段18例。 1.2 ENI的靶区勾画

靶区依据ICRU62文件内容进行勾画，分别 定义为肿瘤靶区（gross tumor volume,GTV）、临 床靶区（clinical target volume，CTV）和计划靶 区（planning target volume,PTV）。共有21例患 者行相应淋巴结的勾画并接受放疗，其中胸上段 患者18例，胸中段患者2例，胸下段患者1例，依 据美国胸科协会对胸部淋巴结的分组进行淋巴结 引流区的勾画，其中胸上段淋巴结引流区包括双 侧锁上、2、4、5、6、7及8区，下界为气管隆突 下4～5 cm；胸中段淋巴结引流区包括2、4、5、 6、7及8区，下界为贲门淋巴结区；胸下段引流 区包括4、5、6、7、8区、贲门旁、胃小弯和胃 左淋巴结区。勾画的淋巴结引流区定义为CTV-N （PTV包含于CTV-N勾画范围内），在CTV-N的 基础上前后左右方向各外放0.3~0.5 cm，上下方 向各外放1.0~1.5 cm为PTV-N。靶区同时勾画邻近 组织和器官如脊髓、气管、心脏及双侧肺。采用 西门子直线加速器6MVX线实施治疗。根据三维 适形计划系统计算GTV长度范围为1.8~14.7 cm， 中位6.0 cm；GTV最大横径范围为1.5~8.5 cm，中 位3.1 cm；GTV体积范围为6.74~79.83 cm³，中位 23.20 cm³。PTV体积范围为49.25~434.45 cm³，中 位183.07cm³。 1.3 放射治疗

21例行ENI的患者，行ENI患者处方剂量 分前后两程实施，前程给予PTV-N处方剂量 为（45~50.4）Gy/[（25~28）次·5周]，单次 (1.8~2.0)Gy，前程放疗结束后缩野至PTV，后程 PTV加量(10~20) Gy/[(5~10) 次·(1~2) 周]，全程总 处方剂量(56~70) Gy，中位剂量64 Gy。另102例 患者接受累及野照射（Involved Field Irradiation， IFI），IFI即为GTV包括食管病变瘤床和转移淋巴 结，GTV前后左右方向各外放0.5~0.8 cm,上下方向 各外放2.0~3.0 cm为CTV，CTV再均匀外放0.5~1.0 cm为PTV。处方剂量(50~70) Gy/[(25~35)次·(5～7) 周]，中位剂量64 Gy。 1.4 化疗

共27例患者接受化疗，其中T1期2例、T2期25 例，N0期19例、N1期8例，Ⅰ期2例、Ⅱ25例；化 疗周期数为1~6个，中位周期数4个，化疗药物主 要为5-氟尿嘧啶（800 mg/m²,d1~5）和顺铂（80 mg/m²,d1或20 mg/m²,d1~5），序贯化疗方式为放 疗前1周给药，给药结束后放疗，放疗结束后再行 化疗；同期化疗方式为开始放疗同一天给药，隔 四周后再行化疗。本研究中接受序贯放化疗者为 21例，另6例接受同步放化疗。 1.5 放疗患者近期疗效及不良反应评价

全部患者均顺利完成治疗计划，此放射治疗 结束后间隔1、3、6月随访1次，长期生存患者1年 至少随访2次。行胸部CT/磁共振成像（MRI）、 食管钡餐造影、腹部B型超声等检查。近期疗效评 价采用1989年万钧食管癌放射治疗后近期疗效评 价标准。不良反应采用RTOG放射性损伤评价标准 进行评价。 1.6 治疗失败模式定义

将原发食管病变瘤床的复发、不同病变部位 的食管病变区域性淋巴结转移/复发、照射野外和 （或）边缘食管复发均归为区域性复发；将远隔 脏器的血性转移、不同病变部位的区域外淋巴结 转移归为远处转移。 1.7 随访

患者随访均截至2011年12月31日，放疗患者 随访1.5~100月，中位33.3月，随访满1、3及5年者 分别为108、60和41例。 1.8 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，组间 比较应用卡方检验；单因素分析应用Kaplan-Meier 法，并用双尾的Log rank法进行显著性检验；多 因素分析采用Cox比例风险模型，并用Backward Wald筛选法评估独立的预后因素，P<0.05为差异 有统计学意义。 2 结果 2.1 放疗疗效

123例均按计划顺利完成放疗，近期疗效：完 全缓解(complete remission，CR)61例（49.6%）， 部分缓解(partial remission，PR)62例（50.4%），总 有效率100% 。全组患者1、3、5年总生存率分别 为87.8%、47.2%、36.5%，见图 1。中位生存期33.3 月；1、3、5年局部控制率分别为89.7%、67.7% 和49.0%；1、3、5年无瘤生存率分别为75.6%、 46.2%和31.2%，见图 2；1、3、5年无远处转移生 存率分别为81.3%、44.7%和34.1%，见图 3。

图 1 123例食管癌患者总生存率曲线图 Figure 1 Overall survival curve of 123 esophageal carcinoma patients

图 2 123例食管癌患者无瘤生存率曲线图 Figure 2 Tumor-free survival curve of 123 esophageal carcinoma patients

图 3 123例食管癌患者无远处转移生存率曲线图 Figure 3 Non-metastasis survival curve of 123 esophageal carcinoma patients

单因素分析结果显示患者病变X线长度、临床 T分期、N分期、TNM分期、GTV长度、GTV最大 横径、GTV体积及近期疗效显著影响患者生存率。 多因素分析结果显示患者病变X线长度、N分期及 近期疗效为独立性预后影响因素，见表 1、2。

表 1(Table 1)

表 1 123例食管癌患者单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of 123 esophageal carcinoma patients

表 1 123例食管癌患者单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of 123 esophageal carcinoma patients

表 2(Table 2)

表 2 123例患者COX多因素分析结果 Table 2 Multivariate analysis of 123 esophageal carcinoma patients

表 2 123例患者COX多因素分析结果 Table 2 Multivariate analysis of 123 esophageal carcinoma patients

截至随访日期，本组共死亡92例患者，死亡原 因为单纯局部复发37例(39.2%)，单纯远处转移21 例（22.8%），复发和远处转移13例（14.1%）， 纵隔淋巴结转移和远处转移7例（7.6%）。另有14 例患者死亡原因与食管疾病无关。在治疗失败原 因为复发和（或）转移的78例患者中，有40例患者 为照射野内复发，5例为野外复发，其中仅1例患者 来自于T1期患者。复发的45例患者中接受二次放 疗的有16例，接受手术治疗的仅1例，其余多数患 者均只接受保守治疗。在有淋巴结转移的12例患者 中，11例患者为照射野外淋巴结转移，无1例ENI 野内的淋巴结转移。 2.4 不良反应分析

本组123例患者发生2级和3级急性放射性 肺炎（acute radiation pneumonitis，RP）共19 例（15.5%）；发生2级和3级急性放射性食管 炎（acute radiation esophagitis，RE）共43例 （34.9%）。行化疗的27例患者中发生2级和3级 急性RP和急性RE率均较高，但差异无统计学意 义。行ENI的21例患者中发生2级和3级急性RP 有8例（38.1%），与未行ENI相比差异有统计 学意义；ENI患者中发生2级和3级急性RE有8例 （38.1%），与未行ENI组相比差异无统计学意 义，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 123例食管癌患者不良反应分析结果 Table 3 Acute radiation-related complications of 123 esophageal carcinoma patients after radiotherapy Notes: ENI: elective nodal irradiation; RP:radiation pneumonitis; RE:radiation esophagitis

表 3 123例食管癌患者不良反应分析结果 Table 3 Acute radiation-related complications of 123 esophageal carcinoma patients after radiotherapy

本组2 1 例E N I 患者1 、3 、5 年总生存率 分别为90.5%、47.6%和42.9%，与IFI患者的 86.3%、49.2%和35.1%相比，差异无统计学意义 （χ²=0.29，P=0.5888）。而在接受了ENI的患者 中发生局部复发者为4例，占19.0%，IFI患者则为 41例，占40.2%，两组相比差异接近有统计学意义 （χ²=3.357，P=0.067）；在发生了淋巴结转移和 (或)远处转移的46例患者中，有3例发生于ENI的患 者中，占14.3%，余43例均发生于IFI患者中，占 42.2%，两组相比差异有统计学意义（χ²=5.778， P=0.016）。 3 讨论

食管癌在我国高发，尤其以河南、河北两省 及其周边地区多发，其死亡率高，随着人们健康 意识的增强和检查手段的提高，尤其是内窥镜检 查技术的提高，T1-2N0-1M0食管癌的检出率明 显上升。手术切除为早期食管癌的首选治疗方 法，有报道认为黏膜和黏膜下的食管癌行手术切 除后其5年生存率分别可高达90%和65%~75%^{[ 2 ]}。 Vigneswaran等^{[ 3 ]}报道外科治疗Ⅰ、Ⅱ期食管癌的5 年生存率分别为47.5%和37.7%，其中Ⅱ期胸上段 食管癌的5年生存率为20%。然而，根治性食管癌 手术往往伴随着严重的术后并发症，例如肺部感 染及吻合口瘘等，其术中及围手术期死亡率可达 3%^{[ 2 ]}，且在临床上由于患者其他基础疾病、年龄 和（或）自身意愿等原因，接受根治性手术切除 的患者仅占30%左右^{[ 4 ]}。

临床上众多报道结果显示接受放射治疗的临床 Ⅰ期食管癌患者的5年生存率为36%～84%^{[ 5, 6 ]}。在 上世纪80年代食管癌放化疗疗效得到了肯定，后来 RTOG 85-01号实验进一步表明放化疗应作为不能 手术食管癌患者的标准治疗手段^{[ 7, 8 ]}。Kato等^{[ 9 ]}报道 了一组共72例Ⅰ期并接受放化疗的食管癌患者， 其研究结果显示4年总生存率和无瘤生存率分别为 80.5%和52.8%。Yamada等^{[ 10 ]}对63例Ⅰ期接受放化疗 的食管癌患者进行了报道，5年总生存率和无疾病生 存率分别为66.4%和50.5%。Kawaguchi等^{[ 11 ]}对接受放 疗的68例Ⅰ期食管癌患者进行了研究分析，其3年 总生存率和无疾病生存率分别为76%和66%。本研 究中共有10例临床Ⅰ期患者，其3、5年生存率为 80.0%和60.0%，与以上报道结果相似。本组患者 生存率偏低，分析其原因可能与以下因素有关： （1）本组患者中总体年龄偏大，中位年龄为67 岁，其中≥70岁的患者为48例，年龄偏大的患者 接受治疗的耐受性较差，且合并其他疾病的机会 大，这可能会影响患者的总生存率；（2）报道认 为化疗对有淋巴结转移患者起重要作用^{[ 10, 12, 13 ]}，而 本组接受化疗的患者比例较小，且化学治疗患者 相对不太规范，这可能影响了本组的总体疗效。 （3）由于食管癌临床分期固有的缺陷性，且在 2007年及其以前PET/CT在我院未推广应用，故本 组病例的临床分期主要依靠CT，从而可能使本组 病例分期较实际偏早，因而影响了本组的总体疗 效结果。从上述的相关报道和本研究的初步结果 分析得出：加用化疗可能降低转移率，从而提高 部分患者的生存率。

以往手术资料显示淋巴结微转移为影响患者 预后的重要指标，虽然同步放化疗可能提高患者 的生存率，但同步化疗对食管癌淋巴结微转移的 影响非常复杂，其有效性在于化疗药物对放疗的 增敏作用^{[ 14 ]}。临床上认为，淋巴结引流区扩大野 照射可能为减少淋巴结转移尤其是区域淋巴结转 移带来一定的益处。目前，早期食管癌是否需要 进行ENI没有统一意见，且相关报道较少。部分食 管癌外科手术报道^{[ 15 ]}认为三野淋巴结清扫术通过 局部淋巴结切除和清扫亚转移病灶可以明显降低 患者术后淋巴结转移率。据此本实验进行了ENI的 研究，但由于开展较晚及病例收集等原因，行ENI 的患者较少。Onozawa等^{[ 16 ]}对不同期别的共102例 食管癌患者进行了ENI的研究，其结果表明60例 患者达到了完全缓解，10例患者局部复发，9例患 者出现远处转移，接受了ENI的患者中仅有1例患 者出现复发。有报道认为对于局部晚期食管癌的 放疗，由于其较高的淋巴结转移率，ENI是有必 要的，但对于早期食管癌由于其淋巴结转移率较 低，ENI 的必要性有待进一步研究。Okawa等^{[ 17 ]}对 106例黏膜表浅食管癌患者进行了ENI的研究，结 果表明有6%的患者发生了照射野区外的复发，仅 有1%的患者发生了照射野区内的复发。Ishikawa 等^{[ 18 ]}评估了Ⅰ期食管癌患者野内复发的情况，研 究的68例患者中有50例患者为黏膜下癌及T1b期， 结果表明仅有2%的患者出现照射野区外的淋巴结 转移。在本组接受ENI的21例患者中，无1例患者 发生局部复发和野内淋巴结转移。ENI对患者长期 生存是否有益目前尚无定论，有的报道认为IFI在 减少急性不良反应的同时，并不增加患者的淋巴 结失败率，例如Ma等^{[ 19 ]}对102例颈段及胸上段食管 癌患者进行的研究报道。本研究同样显示ENI组患 者生存率及局控率与IFI组相比并无显著性优势， 且不良反应较后者发生率较高。在对本组患者进 一步分析研究表明与IFI的患者组相比ENI组患者 减低了区域淋巴结转移率，提示早期食管癌的ENI 可能通过清除微小转移病灶从而降低了区域淋巴 结转移。

综上所述，三维适形放射治疗可作为临床早 期食管癌的有效治疗手段，加用化疗可能会减低 患者的转移率，从而提高患者的生存率，但这需 要累计病例进一步分析；早期食管癌患者接受ENI 与接受IFI的患者相比可能会降低淋巴结转移率， 但是否能提高患者的生存率有待进一步研究。