0 引言

肺癌已成为当今世界上对人类健康与生命危 害最大的恶性肿瘤之一。每年全世界有超过100 万人死于肺癌^[1]。肺癌发病率及死亡率随年龄增 长而上升，40岁以后发病率明显上升，到75岁达 到高峰。其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌 的80%，2/3以上NSCLC患者确诊时属于晚期。以 含铂为主的联合化疗方案是治疗非小细胞肺癌的 重要手段，化疗后的维持治疗能进一步延长生存 期，提高生活质量^{[2, 3]}。我们通过采用自体DC-CIK 联合厄洛替尼维持治疗老年晚期非小细胞肺癌， 疗效较好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料

收集我院自2012年1月至2013年2月经病理或 细胞学检查确诊的Ⅲb、Ⅳ期老年非小细胞肺癌 患者42例，其中男24例，女18例；中位年龄73岁 （65～85岁）；Karnofsky评分≥60分；预计生 存期>3月；治疗前心、肝、肾功能及血常规大致 正常。所有患者治疗前均通过医院伦理委员会批 准，并签署治疗知情同意书。至少有一个客观可 测量的肿瘤病灶（如CT可测量病灶≥1.0 cm）， 42例患者随机分为联合组（厄洛替尼+DC-CIK） 和单药组(厄洛替尼)各21例。所有病例均经4周期 含铂为基础的两药联合化疗，疾病达到稳定或以 上。两组性别、年龄、病理类型、临床分期等方 面差异无统计学意义。 1.2 方法 1.2.1 仪器与主要试剂

Formal205型生物安全柜 由苏净安泰公司提供；Forma311型CO2培养箱购 自Sanyo（三洋）公司；CS-3000PLUS血细胞分 离仪购自日本Sysmex公司；无血清培养液(Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ)由美国Gibco公司提供。注射用重组人粒细 胞巨噬细胞刺激因子(GMCSF)购自厦门特宝生物 工程股份有限公司，白细胞介素4(IL-4)购自美国 Peprotech公司，注射用重组人干扰素-γ(IFN-γ)购自 上海凯茂生物医药有限公司，重组人白介素-1注 射液(rhIL-1)、重组人白介素-2注射液(rhIL-2)、重 组人白介素-4(rhIL-4)注射液购自北京四环生物制 药有限公司，Q007培养液购自宝日医生物技术(北 京)有限公司。 1.2.2 DC-CIK细胞的制备及回输

化疗结束后14 d采集患者静脉血约60 ml，用Ficoll分离并收集 单个核细胞，经淋巴细胞分离液梯度离心（2000 r/min×20 min）,取白膜层的单个核细胞，0.9%氯 化钠溶液洗涤3次，将细胞按5×106/ml用培养液接 种至T25培养瓶中，将培养瓶置于37℃、5%CO2 中培养3 h左右，将培养瓶轻摇几下，取上清于 新的50 ml离心管中，测细胞密度，1 200 r/min 离心10 min弃上清液，将细胞沉淀用培养液Ⅰ （DMEM+1%干扰素+1%CD3）重悬，按照3× 106接种至T75培养瓶中（第0天），将10 ml新的 Q007培养液加入原T25培养瓶中，按照1%的比例 加入因子Ⅳ（IL-4）和因子V（GM-CSF）（第0 天），分离出DC、CIK细胞。DC细胞培养：每 天按照0.5%的因子Ⅳ和1%的因子Ⅴ的比例添加， 第7天时，按照1%的比例添加因子Ⅳ/Ⅴ和肿瘤相 关抗原，第8天时，添加1%的因子Ⅳ和Ⅴ，第9天 时，细胞成熟，将DC细胞冲洗后装于50ml离心管 中，1 200 r/min离心10 min，弃上清液，沉淀用 培养液Ⅲ重悬，加入CIK细胞中共培养。CIK细胞 培养：24 h后加入10 ml培养液Ⅱ（DMEM+2%IL- 1+1%IL-2），添加量根据细胞密度（第1天）， 24 h后加入10~20 ml培养液Ⅲ，添加量根据细胞密 度，同时按照10%的浓度添加灭活的自体血清（第 1天），此后，显微镜下观察细胞，根据密度添加 适量的培养液Ⅲ（DMEM +1%IL-2）和10%的自 体血清，分瓶或装袋培养。细胞收集：DC-CIK共 培养15天左右，如果达到标准（回输的细胞总数 每次达到1×109以上；淋巴细胞达到90%以上；活 细胞比例：培养细胞中活细胞所占比例达到95% 以上）；即可收集细胞用于回输。将培养袋中的 细胞倒于50 ml离心管中，1 200 r/min离心10 min， 弃上清液，将细胞沉淀用0.9%氯化钠溶液重悬收 集平分于2个空白管中，1 200 r/min离心10 min， 重复2次，弃上清液，加入1%~2%的白蛋白，用 50 ml 0.9%氯化钠溶液重悬装袋。连续输注4次 为一个疗程，每位患者输注1~6疗程。 1.2.3 治疗方法

单药组：化疗结束后14 d开始口服厄洛替尼 150 mg/d，1月复查评估1次。联合组：化疗结束 后14 d采集患者外周血，采集后经实验室培养2周 左右，达到标准进行回输，每隔1月重复治疗1周 期。采血后第二天开始口服厄洛替尼150 mg/d治 疗，直至病情进展。 1.3 评价标准

主要终点评价指标为无肿瘤进展生存时间 （PFS），是指从随机分组之日起，诱导治疗完 成后直至疾病出现进展或任何原因导致死亡。 次要终点评价指标为近期疗效。评价指标参照 WHO实体瘤疗效评定标准进行评价，分为完全 缓解(complete remission，CR)、部分缓解(partial remission，PR)、好转(mend remission，MR)、稳 定(stable disease，SD)、进展(progress disease， PD)。短期有效率=CR+PR+MR。疾病控制率 =CR+PR+MR+SD。接受治疗后第4周、第8周评价 近期疗效。随访时间为2~13月，中位随访时间为8 月，随访截止时间为2013年3月20日，所有患者均 完成治疗，接受治疗后每月随访1次，联合组均完 成至少一周期DC/CIK生物免疫治疗。 1.4 生活质量

用Karnofsky评分评估生活质量的改善，生活 质量等级提高即认为改善 1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，均数 比较采用t检验；组间无肿瘤进展时间PFS比较采 用Kapplan-Meier分析；率的比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者无疾病进展生存期

截止最后随访时间，联合组和单药组PFS分别 为5.23月和3.57月，联合组的PFS延长了1.66月，两 组间差异有统计学意义（P=0.017），见图 1。

图 1两组老年晚期非小细胞肺癌患者短期疗效比较 Figure 1Comparison of short-term effects of combination therapy and erlotinib therapy groups

联合组及单药组有效率分别为52.3%、38.1% （χ2=10.909，P=0.001），疾病控制率分别为 85.7%、71.4%（χ2=8.75，P=0.015）差异有统计学 意义，见表 1

表 1(Table 1)

表 1 两组老年晚期非小细胞肺癌患者短期疗效比较 Table 1 Comparison of short-term effects of combination therapy and erlotinib therapy groups

表 1 两组老年晚期非小细胞肺癌患者短期疗效比较 Table 1Comparison of short-term effects of combination therapy and erlotinib therapy groups

两组治疗后Karnofsky评分较治疗前提高0~20 分，与治疗前相比差异有统计学意义（P=0.001， P=0.008）。两组间治疗前Karnofsky评分相比差异 无统计学意义（t=1.045，P=0.302），两组治疗后 Karnofsky评分相比差异有统计学意义（t=2.209， P=0.033）,见表 2,联合组生活质量的改善更为显 著。

表 2(Table 2)

表 2两组老年晚期非小细胞肺癌治疗前后KPS评分变化(x±s) Table 2KPS comparison of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer combination therapy and erlotinib therapy groups pre- and post-therapy(x±s)

表 2 两组老年晚期非小细胞肺癌治疗前后KPS评分变化(x±s) Table 2KPS comparison of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer combination therapy and erlotinib therapy groups pre- and post-therapy(x±s)

联合组与单药组主要不良反应是皮疹及腹 泻，均能耐受，联合组发生率分别为67%、24%。 单药组发生率分别为71%和33%。联合组2例患 者在DC/CIK输注后出现一过性发热，2例出现乏 力，未行特殊处理自行缓解。绝大多数患者耐受 较好，无其他严重不良反应。治疗前后血常规、 肝肾功能检测均无明显改变。 3 讨论

2009年的ASCO会议公布了力比泰(注射用培 美曲塞二钠)在663例受试者应用的临床试验结果， 该试验证实力比泰作为维持治疗时，可使患者的 总生存期延长，在非鳞癌受试者中，力比泰受试 组平均生存期可达l5.5月，而安慰剂对照组为10.3 月。老年患者的骨髓储备功能降低，整体化疗耐 受性差，因此选择对骨髓影响较小的生物免疫或 靶向药物维持治疗值得进一步探讨。

CIK细胞是将患者外周血单个核细胞分离后, 在体外经γ-干扰素、CD3单抗和白介素-2等细胞 因子刺激后获得的一群异质性细胞,具有增殖速度 快、杀瘤谱广、杀瘤活性高、非MHC限制、对骨 髓造血功能影响轻微等优势^[4]。在临床疾病缓解期 应用可以达到消除微小残留病灶、减少或防止复 发的目的^[5]。有研究表明DC与CIK具有协同作用， 共同孵育后DC细胞共刺激分子的表达及抗原递呈 能力均可提高，且CIK的杀伤活性也进一步增强^[6]。

厄洛替尼是一种表皮生长因子受体酪氨酸激 酶拮抗剂，其通过阻断非小细胞肺癌细胞生存及 增殖中的某些信号转导通路而发挥抗肿瘤作用。 时圣彬等^[7]将56例经含铂方案化疗4个周期后， 达到稳定或以上的患者随机分为厄洛替尼组和安 慰剂组，结果显示厄洛替尼组的PFS较安慰剂组 显著延长，分别为5.30月和4.42月（P<0.05）。 Cappuzzo等^[8]研究结果亦得到了相似的结论。本 研究显示两组的PFS分别为：单药组3.57月，联合 组5.23月，较单药组延长了1.66月（P=0.017）。 与之前研究结果一致。联合组及单药组有效 率分别为52.3%、38.1%，差异有统计学意义 （χ2=10.909，P=0.001），两组疾病控制率分别 为85.7%、71.4%，差异有统计学意义（χ2=8.75， P=0.015），见表 1。联合组较单药组显示了更好 的疗效。可能的机制是DC/CIK生物免疫治疗在厄 洛替尼维持治疗的基础上可进一步延长患者的PFS （P<0.05）及近期有效率。DC/CIK可释放炎性细 胞因子，如IL-2、TNF、IFN-γ、GM-CSF等，不仅 对肿瘤细胞有直接抑制作用，还可通过调节免疫 系统间接杀伤肿瘤细胞，降低肿瘤的复发和转移 ^[9]。国内外的临床研究表明，一般在放疗、化疗后 间隔2~4周，在机体免疫力有所恢复时，输入CIK 细胞，可提高肿瘤患者的缓解率，并在清除微小 残留病灶方面发挥重要作用^[10]。

本研究中两组KPS均有不同程度提高，与治 疗前相比差异有统计学意义（P值分别为0.001、 0.008）。两组间治疗前Karnofsky评分差异无统计 学意义（t=1.045，P=0.302），但治疗后Karnofsky 评分差异有统计学意义（t=2.209，P=0.033），这 说明联合组的KPS升高更为显著，也就是说治疗后 联合组生活质量优于单药组。可能的机制是生物 免疫治疗直接或间接调控着宿主和肿瘤之间的相 互作用，对延长肿瘤患者生存和提高生活质量是 一种很好的选择^[11]。

因此，自体DC/CIK联合厄洛替尼维持治疗老 年晚期非小细胞肺癌，能提高患者短期疗效及延 长无肿瘤进展时间，改善患者生存质量，具有潜 在的临床应用价值。但本研究病例数较少，随访 时间短，安全性等更多的证据还需扩大病例进一 步证实。