软骨肉瘤是肋骨最常见的原发性恶性肿瘤， 但以往国内统计以长骨多见，对于原发于肋骨的 软骨肉瘤研究不多^[1]。以往对软骨肉瘤的研究多使 用X线和CT，本文试图通过对肋骨软骨肉瘤X线、 CT和MRI的综合影像学表现分析，提高影像诊断 的准确性。 1 资料与方法 1.1 研究对象

整理分析2008年1月~2012年12月间经病理证 实的13例肋骨肿瘤及肿瘤样病变患者，其中男6 例,女7例,年龄20~77岁，平均年龄（42.5±16.6） 岁，中位年龄44岁。临床表现以局部肿块伴疼痛 为主。所有患者均行局部骨X线平片、CT和MRI 检查，5例经CT增强扫描检查。所有患者影像资料 均经2位高年资医师独立分析阅片。对肿瘤的骨质 破坏、浸润范围、骨皮质是否连续、有无骨膜反 应、软组织肿块、信号特征和强化程度等行分析 和评价。所有病例都在术后行病理学检查。 1.2 方法

（1）X线检查：常规摄胸部正位片及肋骨双 斜位片。

（2）CT检查：采用Toshiba Aquilion 64层螺旋 CT扫描机进行肋骨平扫和增强检查。采用各向同 性的扫描参数，矩阵512×512，螺距1.0；层厚0.5 mm、120 kV、200～350 mA ；有效层厚3.2 mm， 重建间隔1.6 mm，标准重建算法及滤过算法。首 先进行胸廓横断面螺旋平扫，扫描范围参考X线平 片所示病变范围。然后对直接扫描横断面图像进 行常规冠状、矢状、横断面以及病变骨斜冠状面 多平面重建（multiplanner reformation，MPR）， 包括骨窗和软组织窗重建。CT增强检查扫描对比 剂使用碘海醇，浓度为300 mgI/ml，肘静脉团注， 剂量为100 ml。扫描以主动脉弓层面为监测层面． 采用对比剂自动跟踪技术。设定CT扫描启动阈值 180 HU。

(3)MRI检查：使用GE Signa excite 1.5 T超导 型MR扫描仪，采用快速SE(FSE)T1WI(TR=420 ms,TE=11 ms)、T2WI(TR=3 100 ms,TE=90 ms)或 T2WI脂肪抑制序列（T2FS）(TR=3 000 ms,TE=70 ms)进行病变部位的轴位、冠状位和（或）矢状位 扫描。 2 结果

1例发生于肋骨中段，见图 1A~1E，2例位于 肋骨头近胸椎处，10例发生于肋骨前缘肋软骨连 接处，见图 2A~2E。13例患者均为普通型中、高 分化软骨肉瘤，见图 1F、2F。病灶＜5 cm 4例，≥ 5~10 cm 8例，＞10 cm 1例。所有病变均可见分叶 状软组织肿块和点状、环状钙化。

图 1 一位57岁肋骨软骨肉瘤患者的X线、CT及MRI表现 Figure 1 The X-ray,CT and MRI of chondrosarcoma of ribs in a 57 year-old man

13例病例中，1例表现为椭圆形分叶状均匀高 密度影，伴病灶周围点状钙化，见图 1A；1例病灶 位于肋骨头，X线表现不明显；1例病变骨质破坏 不明显，X线仅表现为局部骨质模糊，见图 2A； 其余10例均表现为肋骨局部骨质破坏，周围斑片 状、弧形钙化。局部软组织形态、胸膜侵犯情况 显示欠清。

图 2 另一位57岁肋骨软骨肉瘤患者的X线、CT及MRI表现 Figure 2 The X-ray,CT and MRI of chondrosarcoma of ribs in another 57 year-old man

13例病例均表现为局部肋骨骨质破坏，肿 瘤内及周围斑片状、弧形、不规则形钙化，CT 显示肿块钙化情况优于X线平片，见图 1B~1C、 2B~2C。13例病例均可见软组织肿块，软组织肿 块均呈分叶状生长，内可见软骨基质钙化。软组织肿块CT值接近软组织密度，为18~35 HU，平 均约28 HU，其中5例行CT增强检查，强化均不明 显，见图 1C、2C，增强后CT值为33~52 HU,平均 约43 HU。 2.3 MRI表现

13例病例均表现为分叶状混杂长T1，中长T2 信号，见图 1D、1E，部分呈显著高T2信号，见图 2D、2E，其边界均较为清楚。 3 讨论

发生于肋骨的软骨肉瘤约占全部软骨肉瘤的 1.3%^[2]，约占所有肋骨原发恶性肿瘤的33%^[3]。 据国外学者统计，软骨肉瘤患者的平均年龄为47 ±17.2岁，男性略多于女性^[4]，与本文统计结果相 符。

发生于肋骨的软骨肉瘤与其他部位软骨肉瘤 有一定的共同点，主要表现在骨质破坏、软骨基 质钙化、软组织肿块和肿瘤边缘骨质扇贝状凹 陷、增厚^{[1, 5, 6]}。病灶在X线和CT上多见不规则片 状、环形、弧形钙化，此种钙化是软骨小叶间隔 的钙化，在软骨类肿瘤常见，为其特征性表现^[5]。 软骨肉瘤的增强扫描可显示肿瘤周边及肿瘤内间 隔轻度强化^[7]。

肋骨软骨肉瘤的好发部位为肋骨前缘与肋软骨 连接处和肋骨头，与该部位软骨成分较多有关^[8]。 与发生于其他部位的软骨肉瘤比较，肋骨原发性 软骨肉瘤形态更规则，多接近于球形，可同时向 外凸向胸壁及向内凸向胸膜生长；软组织肿块多 见；软骨基质钙化更为丰富，这可能与本组病例 均为中-高分化普通型软骨肉瘤有关。

在本组病例中，13例肿瘤均可见分叶状软组 织肿块、略膨胀性溶骨性破坏及片状、弧形钙 化，10例可见肿瘤边缘骨质扇贝状凹陷、增厚， 说明肋骨原发性软骨肉瘤具有原发性软骨肉瘤的 一般影像表现特点，同时也提示略膨胀性溶骨性 骨质破坏、点状、弧形钙化、分叶状软组织肿 块、骨质扇贝样凹陷、增厚和不明显强化这些影 像表现在软骨肉瘤的定性诊断中具有重要价值。 本组1例病例骨质破坏不明显，但其分叶状的软组 织肿块和弧形钙化对其诊断具有重要价值。

胸部正位X线平片由于有肺部的天然对比，对 于肋骨软骨肉瘤肋骨骨质破坏情况和软骨基质钙 化的显示情况较好，但对于肋骨头的破坏、软组 织肿物和肿瘤边界无法清楚显示，对于发生在双 侧季肋部或其他缺乏肺部对比的部位，X线的显示效果较差。CT可以显示X线平片无法显示的细微 钙化和重叠部位较多的软骨肉瘤，可以显示肿瘤 范围和边界。软骨肉瘤富含水分，CT扫描病灶密 度很低，不仅低于一般骨骼肿瘤，也低于绝大多 数软组织肿瘤，对诊断很有提示性^[9]。当软骨肉瘤 向胸壁生长时，低密度的软骨肉瘤病灶与周围肌 肉往往无清晰的分界；向胸膜生长时，软骨肉瘤 病灶与胸膜的分界亦不清楚，且可见胸膜增厚、 突起表现。突起的胸膜组织与正常胸膜之间一般 呈锐角，显现出类似“鼠尾征”的表现。软骨肉瘤 的CT增强扫描仅显示肿瘤周边及肿瘤内间隔轻度 强化，此表现与大多数侵袭性肿瘤的软组织肿块 增强表现不同。MRI可更好的显示软骨肉瘤的范 围和边界，软骨肉瘤的MRI表现还可在一定程度 上反映病变的病理改变。多数肋骨软骨肉瘤表现 为不均匀长T1WI，中、长T2WI信号，信号明显不 均匀，部分病例由于肿瘤内黏液样变性而呈现显 著T2高信号。信号不均匀与病理标本小叶间隔内 胶原纤维的存在、矿物盐的沉积、肿瘤出血和囊 变有关^[9]。软骨肉瘤与正常胸膜之间形成的“鼠尾 征”样改变，在T1WI及T2WI加权图像中均呈高信 号，推测其内可能含有脂肪成分。

肋骨原发性软骨肉瘤在临床上较为少见，多 发生于肋骨前缘与肋软骨连接处和肋骨头，在X 线、CT和MRI上主要表现为溶骨性骨质破坏、分 叶状软组织肿块和斑片状、弧形钙化，CT增强扫 描肿瘤强化不明显。与其他部位原发的软骨肉瘤 相似，X线平片和CT对于显示肿瘤的钙化具有明 显优势，对定性诊断有一定帮助。MRI对于显示 软组织肿块的侵犯范围具有优势，对指导临床确 定治疗方案具有重要价值。