与全子宫切除相比，宫颈锥切术作为CINⅢ诊断和治疗的主要手段，因其创伤小、能更好的 保留女性生殖系统功能等优势，越来越受到患者 的青睐。 然而，研究表明CINⅢ患者在宫颈锥切 术后仍有5%~30%的病灶残留率。病灶残留所致的 疾病复发和进展是宫颈锥切术后最担心的问题， 也是妇瘤医师必须面临和解决的问题。 因此，寻 找与病灶残留相关的高危因素，对宫颈锥切术后 可疑的病灶残留患者进行适时的治疗干预，把握 治疗干预的指征，不仅可以大大降低疾病的复发 率，也能有效避免过度治疗。有关宫颈锥切术后 病灶残留的研究报道很多，但多是基于患者随访 的细胞学证据，少有学者采取锥切术后全子宫切 除的方式，从而获得精确的病理证据作为研究的 基础。本研究通过回顾性分析90例CINⅢ宫颈锥切 术后再行全子宫切除的患者，探讨CINⅢ宫颈锥切 术后病灶残留的发生以及相关因素，旨在寻找与 病灶残留密切相关的危险因素，为临床医师在宫 颈锥切术后的诊疗提供可靠依据。 1 资料与方法 1.1 病例选择

2008年1月至2009年12月湖北省妇幼保健院共 收治CINⅢ326例，其中90例患者在首次宫颈锥切 术后3~4天接受了进一步的全子宫切除术。选择全 宫切除术的CINⅢ病例需满足以下至少两个条件： （1）患者年龄>40岁；（2）已完成生育任务； （3）没有随访条件；（4）患者意愿强烈要求切 除子宫。

所有病例均按细胞学-阴道镜-组织学“三阶 梯”诊断法进行诊断：先行TCT检查或（和）HPV 检测，结果异常者行阴道镜检，镜检拟诊为宫颈 病变的病例，在阴道镜下行活检，病检报告为CIN Ⅲ的病例即行宫颈锥切术，入组的90例患者均经 锥切术后病理证实为CINⅢ。 1.2 治疗方式

于阴道镜下正确评估宫颈病变并确定宫颈锥 切手术范围。本组病例采用的宫颈锥切术有： （1）传统的冷刀锥切术（cold knife conization， CKC）：12例采用CKC，术者前一天重新进行 阴道镜评估，确定手术范围，完整切除宫颈标 本，并于宫颈12点处缝线标识；（2）宫颈LEEP 锥切术（loop eletrosurgical excision procedure , LEEP）：本组78例患者行LEEP术，采用2.0 cm× 1.8 cm或1.8 cm×1.8 cm的电切刀进行锥切，手术 时根据阴道镜检指示其手术范围，于宫颈12点处 为切入点完整切除标本。全子宫切除术后3~4天进 行。手术均由两名固定的高级职称医师完成。术 后标本送病理检查。 1.3 病理检查

手术标本由两名资深的病理医师进行取材， 对宫颈锥切手术标本的处理采取亚连续切片的方 法^{[ 1 ]}，即所有标本全部分点取材包埋，每块组织切 片1 ~ 2张，同时对锥切边缘进行检查，对病理诊 断为局部早期浸润癌的组织切片，用测微尺测量 其深度及宽度。对锥切术后全子宫切除标本全部 取材，行病理检查。同一患者如果阴道镜下活检 组织、锥切术标本、子宫切除标本等多次病理检 查结果不一致时，以最高病变级别作为最终诊断 结果。所有病例均经术后病理确诊为CINⅢ。切 缘阳性判断标准如下：当CIN病灶出现在距切缘约 100 μm 及不足100 μm时我们视其为切缘阳性。病 灶残留判断标准如下：在全宫标本中发现CIN病灶 被定义为残留病灶。 1.4 治疗后随访

参考文献资料^{[ 2 ]}对完成治疗的患者进行门诊随 访，即在完成治疗后的3、6、9、12、18、24以及 36月来院复诊，检查内容包括肉眼检查、妇科检 查、薄层液基细胞学检测和HPV检测，上述检查 如出现阳性（一项或多项）时加作阴道镜检。随 访截止2013年6月30日。 随访时间42～66月，中位 随访时间56月，无1例复发。 1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0 进行统计分析。单因 素分析采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 CINⅢ患者的临床特点

本研究中患者年龄分布在30～55岁之间，中 位年龄41岁，其中40岁以上患者43例(47.78%)； 63例患者治疗前进行了宫颈细胞学检查，检出异 常者60例(95.24%)；54例患者治疗前进行了高危 HPV(HPV-H)检测，阳性患者52例(96.30%)；妊娠 次数5次以上者9例 (10.00%)；所有患者在年龄、 妊娠次数、临床症状、细胞学检查结果、宫颈涂 片、HPV感染六个方面的情况见表 1。所有病例治 疗后随访18～36月，无1例复发。

表 1(Table 1)

表 1 90例患者临床症状、细胞学、HPV感染状况 Table 1 Symptom,cytology and HPV infection status of 90 patients Notes:ASCUS:atypical squamous cells of undetermined significance;LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion;HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesion

表 1 90例患者临床症状、细胞学、HPV感染状况 Table 1 Symptom,cytology and HPV infection status of 90 patients

本组90例患者中，78 (86.7%)例患者行宫颈 LEEP锥切术、12 (13.3%)例行CKC术；锥切术后 切缘阳性患者53例(58.9%)，其中切缘病检提示 CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ患者分别为20例 (37.7%)、 10例 (18.9%)和23例 (43.4%)；全子宫切除术后病 检发现病灶残留患者55例 (61.1%)。

进一步分析了患者年龄、HPV感染情况、切 缘状态、切缘阳性病变级别以及宫颈锥切方式与 病灶残留之间的关系发现，年龄>40岁组(70.2%)与 ≤40岁组(51.2%)、HPV-H感染组(61.5%)与HPV-H 阴性组(50.0%)、LEEP术组(62.8%)与CKC组 (50.0%)的病灶残留率差异无统计学意义(P>0.05)； 切缘阳性患者病灶残留率 (71.7%)明显高于切缘阴 性患者(46.0%，P<0.01)；切缘病变级别为CINⅡ ~Ⅲ患者(81.8%) 病灶残留率明显高于CINⅠ患者 (55.0%，P<0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 90例患者行宫颈锥切术后病灶残留相关因素分析 Table 2 Predictive factors for residual disease in 90 patients after cervix conization

表 2 90例患者行宫颈锥切术后病灶残留相关因素分析 Table 2 Predictive factors for residual disease in 90 patients after cervix conization

CINⅢ是一组疾病的总称，它包括了过去所称 的重度非典型增生和原位癌（伴或不伴累腺）。 宫颈锥切术同时作为诊断和治疗手段应用越来越 广泛，然而，该术式存在的局限性也随之浮出水 面。相较于根治性治疗，宫颈锥切术为保守性的 局部治疗，研究发现仍有相当一部分患者存在残 留病灶，因而导致了患者日后的复发以及进展^{[ 3 ]}。 大多数临床医师认为宫颈锥切术后全子宫切除能 有效避免病灶残留，从而降低疾病复发和进展。 本研究对90例宫颈锥切术后行全子宫切除患者， 随访期长达42~66月，发现无一例患者复发。然 而，进一步分析全子宫切除病理标本，发现本组 病例病灶残留率为61.1%，超过1/3患者术后病理标 本并未提示病灶残留，对于这部分患者而言，全 子宫切除并未改善其预后，其全宫手术的必要性 受到挑战。基于此，探索与病灶残留有关的高危 因素，为临床诊疗工作提供可靠的指征显得尤为 重要。

既往研究指出患者年龄与锥切术后病灶残 留相关，Lu等^{[ 4 ]}研究了一组平均年龄为51.5岁的 CINⅢ患者，发现年龄大于或等于50岁者，锥切 术后病灶残留率更高，本研究中患者中位年龄 为41岁，以40岁为界研究发现年龄>40岁组与≤ 40岁组的病灶残留率差异均无统计学意义(70.2% vs. 51.2%，P>0.05)。本研究组54例行HPV检测， 发现52例患者存在HPV高危型感染，感染率高达 96.30%，进一步研究发现HPV感染与患者病灶残 留无关 (HPV阳性组61.5% vs. HPV阴性组50.0%， P>0.05)。此研究结果与Jain及Alonso等^{[ 5, 6 ]}的研究 相悖，后者的研究发现HPV-高危型感染与锥切术 后病灶残留正相关。造成此差异的原因可能是后 者采用的是锥切术后对患者进行细胞学随访而得 出的，并不能完全排除患者术后复发的可能性。 因此我们推论HPV感染可能仅是CIN的致病因素， 将HPV感染纳入锥切术后全子宫切除的治疗指征 缺乏合理性。长久以来，宫颈锥切术切缘状态一 直备受研究者关注，本研究组患者切缘阳性率达 58.89%，高于文献^{[ 7 ]}报道的7.2%~43.5%。与既往 的研究^{[ 4,8 ]}结果一致，本研究发现锥切术后切缘阳 性患者病灶残留率明显高于切缘阴性患者 (71.7% vs. 46.0%，P<0.01)，说明切缘阳性是患者病灶残 留的危险因素之一，因此在宫颈锥切手术中，合 理设计手术范围，降低切缘阳性率，是降低术后 病灶残留的重要手段。同时，其对锥切术后的诊 疗方案选择也具有一定的指导意义，对于切缘阳 性的患者临床医师可以考虑后续的积极治疗以及 密切的随访。近年来不少学者质疑将切缘阳性笼 统地作为病灶残留/复发的危险因素，Gabriella- Favarato等^{[ 10 ]}曾在研究中提出切缘CINⅠ患者在锥 切术后随访中细胞学异常的检出率与切缘阴性患 者并无差异，切缘CINⅠ并非术后病灶残留/复发 的危险因素，本研究进一步分析切缘病变级别与 病灶残留之间的关系发现，切缘CINⅡ~Ⅲ的患者 其病灶残留率明显高于切缘CINⅠ患者(CINⅡ~Ⅲ 患者组81.8% vs. CINⅠ患者组55.0%，P<0.05)， 此结果与Sankasem等^{[ 9, 10 ]}的研究一致，说明切缘 阳性病变级别越高，病灶残留危险性越大。由此 推断切缘高级别病变患者是锥切术后病灶残留的 主体，也是后续治疗的主体，应高度重视该类患 者，争取进一步积极治疗。而切缘低级别病变患 者，可通过严密随访及保守治疗，等待疾病的自 然消退，提高患者生存质量。总之，针对不同切 缘病变级别的患者应运用不同的诊疗手段。

本研究分析了锥切方式（LEEP术 vs. CKC 术）与病灶残留之间的相关性，发现两组患者的 病灶残留率差异并无统计学意义(LEEP组62.8% vs. CKC组50.0%，P>0.05)，说明LEEP术与CKC术 对CINⅢ患者的治疗效果相当，但是与CKC术相 比，LEEP术更为简便易行，因此，我们认为CIN Ⅲ患者，在术前正确评估的条件下（主要是阴道 镜），可优先考虑LEEP术，此观点与众多的临床 医师一致^{[ 11 ]}。