副神经节瘤 （paraganglioma） 是一类起源于 神经嵴细胞，与交感或副交感神经相关的嗜铬或 非嗜铬的神经上皮样细胞团形成的肿瘤，主要分 布在头颈、纵隔、肾上腺及腹膜后等有副神经节 聚集的部位，临床上较为少见，需病理组织学明 确诊断，目前该病的分期和治疗尚无统一标准。 通过对1例原发于阴道的副神经节瘤患者进行临床 及病理特点分析，并对相关文献进行复习，提高 对副神经节瘤的认识。 1 病例资料

患者17岁，未婚未孕，因“不规则阴道流血5 月”入院。患者无血液系统遗传病史，无凝血功 能异常、肝硬化等病史，有“哮喘”病史。入院查 体血压140/100 mmHg，全身浅表淋巴结未扪及肿 大，在距肛门约4 cm处宫颈下方可扪及约4 cm× 3 cm大小实性肿物，质硬、固定、向右侧盆壁生 长。PET/CT检查“阴道右侧壁团块状软组织密度 影，FDG代谢异常增高，符合肿瘤表现；盆腔内 结节状软组织密度影，FDG代谢增高，考虑为阴 道右侧壁病灶同类病变。”膀胱镜检查提示“膀胱 三角区抬高，偏向右侧，三角区黏膜稍水肿，呈 膀胱外肿块压迫表现，右侧输尿管开口位于抬高 区，左侧输尿管开口正常，余膀胱黏膜未见明确 异常。”在静脉麻醉下行阴道肿物活检术，手术过 程中患者血压突然升高至160/100 mmHg，活检结 束后恢复至130/90 mmHg，活检结果为：“阴道副 神经节瘤” 。

口服美托洛尔和硝苯地平缓释片一周后，患 者行阴道肿瘤切除及阴道重建术，术中血压平 稳。肉眼见肿瘤呈灰白色兼灰褐色，范围约3.5 cm ×3 cm×2.5 cm，上附部分阴道壁组织，切面质中偏 脆，累及阴道壁，见图 1。镜下见瘤细胞排列成巢状 货簇状，呈多角形，有丰富的嗜酸性颗粒状胞质，胞核圆形或椭圆形，大小一致，核分裂相罕见，构 成界限清楚的细胞巢，形成特殊的“细胞球”结构 （zellballen），肿瘤间质为血窦、毛细血管和少量 纤维组织，见图 2、3。免疫组织化学Syn、CgA、 S-100支持细胞、肿瘤细胞神经特异性烯醇化酶 （NSE)、Ki67、Vim表达阳性，SMA、HMB-45及 CK阴性，见图 4、5。诊断阴道副神经节瘤，术后 阴道补片生长愈合良好，该患者随访3月目前无异 常发现。

图 1阴道副神经节瘤手术切除标本 Figure 1Surgical specimens of paraganglioma of vagina

图 2阴道副神经节瘤嗜酸性细胞呈巢团状排列(HE×400) Figure 2 Eosinophilic cells of paraganglioma of vagina arranged in nest bulk(HE×400）

图 3阴道副神经节瘤细胞“zellballen”表现(HE×400) Figure 3 ‘zellballen’ structure and nesting alveolar pattern of paraganglioma cells of vagina(HE×400)

图 4阴道副神经节瘤细胞胞质CgA(+) (免疫组织化学×400) Figure 4 Positive immunohistochemical staining for chromogranin of paraganglioma of vagina(IHC×400)

图 5阴道副神经节瘤细胞胞质Syn(+) (免疫组织化学×400) Figure 5 Positive immunohistochemical staining for synaptophysin of paraganglioma of vagina(IHC×400)

副神经节瘤是一类非常少见的软组织神经内 分泌肿瘤，根据发生部位分为肾上腺内及肾上腺 外两大类，发生在肾上腺髓质内的通常称为嗜铬 细胞瘤，原发于动脉体者称化学感受器瘤，发生 在肾上腺外者则以其解剖部位结合功能活性而命 名。在现有文献中检索，自1998年后全球仅有5例 阴道副神经节瘤病例报道，患者年龄11~65岁，加 入本例后中位年龄31.3岁^{[1, 2, 3, 4, 5]}。

由于能合成、储存和分泌儿茶酚胺，产生多 种肽类神经激素及嗜铬蛋白颗粒，因此肾上腺外 副神经节瘤分为功能性和非功能性两类。功能性 肾上腺外副神经节瘤多有儿茶酚胺症候群，临床 表现为阵发或持续性血压升高、头痛、头晕、心 悸、颜面潮红、出汗、晕厥、视物模糊等症状； 阴道的副神经节瘤由于发生部位特殊，临床表现 具有特殊性，常表现为阴道不规则出血，阴道检 查发现阴道壁包块或结节。也有隐匿型因手术或 同房等因素刺激，在应激状态下出现阵发性高血 压、心动过速、心肌梗死等严重心血管反应^{[1, 2]}。 本例患者表现为月经中间期的不规则阴道流血， 追溯和分析病史，患者有活动后头昏、头痛、心 悸等表现，基础血压较高，在活检手术过程中出 现血压波动、心率加快，符合功能性肾上腺外副 神经节瘤的临床表现。 2.2 影像学、病理特点

阴道副神经节瘤术前可能被误诊为阴道横纹 肌肉瘤、阴道血管瘤等，B型超声、CT、MRI等 辅助检查仅能起定位作用，18 F-脱氧葡萄糖正电子发射体层（PET）有助于恶性、多发性、转移性病 灶的判断，本例患者PET/CT显示阴道包块FDG代 谢异常增高，符合肿瘤的表现。文献报道^[6]123Ｉ-间位碘苄胍（¹²³Ｉ-MIBG）与嗜铬细胞组织亲和力 强，作示踪剂显像是副神经节瘤诊断和定位的有 效方法，但临床尚未广泛开展。另外测定血和尿 中儿茶酚胺及去甲肾上腺素的分泌水平也有助于 副神经节瘤的定性诊断，功能性副神经节瘤患者， 在血压升高时血、尿中儿茶酚胺和甲肾上腺素均 有显著升高。本例患者缺乏此方面的检查资料。

由于对阴道副神经节瘤认识不足及其临床症 状无特异性，确诊必须依靠病理。其典型的病理 学特点是肿瘤细胞主要由主细胞和支持细胞构 成，主细胞形态单一，胞质丰富，嗜酸性颗粒状 或空泡状，核圆形或卵圆形,核仁不明显，核分裂 相少见，常排列成小巢状，构成界限清楚的细胞 巢，形成特殊的“细胞球”结构（zellballen）。细胞 间被丰富而扩张呈血窦状的纤维血管性间质所分 隔，核分裂相和坏死少见。单个或小团的神经节 细胞分化成熟,散在分布，往往难以查见。

免疫组织化学CgA、Syn、S-100蛋白同时在细 胞巢周围支持细胞阳性表达，具有诊断副神经节 瘤的意义，而NSE在绝大部分神经内分泌肿瘤中表 达阳性，不具有特异性。本例患者的病理组织学形 态及免疫组织化学结果与文献报道^{[1, 2, 3, 4, 5]}完全一致。 2.3 治疗和预后

无论是功能性还是无功能性阴道副神经节 瘤，所有文献报道均进行了阴道部位肿瘤切除手 术，从治疗结果来看手术是目前最有效的治疗方 法。由于术前无法完全确定其是否为功能性副神 经节瘤，围手术期管理非常重要^[2]，术前常用α-肾 上腺受体阻断剂减少儿茶酚胺释放，有一例报道 甚至进行了子宫动脉的介入栓塞^[4]。手术过程中出 现血压波动、心律失常、肺水肿、心肌缺血、休 克等均会危及患者生命，充分的术前准备可以降 低并发症至3%^[7]。本例患者术前采用硝苯地平及 美托洛尔稳定血压及心率，并充分扩容准备，保 障了手术的顺利完成。

多数学者认为副神经节瘤是一种生长缓慢、 潜在恶性或低度恶性的肿瘤，但无法单纯通过肿 瘤组织学形态判断其良恶性，诊断恶性的依据 为：（1）肿瘤复发；（2）发生淋巴结或无嗜铬 组织处的转移；（3）侵犯、浸润临近脏器。5例 报文献道均未诊断恶性阴道副神经节瘤，术后也 未补充其他治疗。本例患者经手术完整切除肿 瘤，并再建阴道成功，近期治疗效果良好。由于 文献报道有副神经节瘤术后复发和转移的案例， 因此术后应定期复查，长期随访。