胆囊癌较常见于女性，女性与男性之比约 3~4:1，90%以上患者诊断年龄在50岁或50岁以上^[1]。 胆囊原发性癌临床少见，组织学分型中有腺癌、 腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、小细胞癌及癌 肉瘤等。其中腺癌最为常见，胆囊腺癌可以出现 不同程度的鳞状上皮化生、根据鳞状上皮分化的 好坏分别诊断为腺棘皮瘤和腺鳞癌^[2]。纯粹的鳞状 细胞癌是指肿瘤完全由恶性鳞状细胞组成，不伴 有任何腺样或黏液样成分分化，在胆囊恶性肿瘤 中非常罕见^[3]。国外统计，胆囊原发性鳞状细胞癌 占胆囊恶性肿瘤的0~3.3% ^[4]，国内偶有报道^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]}。 笔者在临床中遇见一例，现报告如下。 1 病例资料

患者，女，60岁，因无明显诱因持续性右上 腹胀痛1周于2012年12月20日入院。向右肩背部 放射性、持续性疼痛，无恶心、呕吐、反酸、呼 吸困难等不适，无寒颤、发热等症状。体检：皮 肤及巩膜无黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张， 右上腹压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，未触 及胆囊，Mushy征阳性。腹部B超示：肝脏形态正 常，实质回声分布不均，肝内可见两个强光点回 声，后伴声尾。门静脉主干内径1.0 cm。胆囊大小 为7.0 cm×4.6 cm壁欠光滑，厚0.2 cm，囊内可见 1.9 cm×0.9 cm强光团回声，后伴声影，囊内另可 见6.1 cm×4.3 cm低回声团块充填，胆总管上段内 径0.5 cm。脾脏厚3.2 cm，长0.5 cm。CDFI：上述 低回声团块内可见血流信号。提示：肝内胆管结 石，胆囊结石，胆囊癌可疑。CT提示：胆囊癌。血 常规：红细胞计数3.33×10⁹/L，血红蛋白103.0 g/L， 其余未见显著改变。癌胚抗原2.9 ng/ml、糖类抗原 CA-199 16.20 u/ml均在正常范围。肝功能正常。 术中所见：胆囊明显肿大与周围组织粘连，仔细 分离粘连组织，解剖胆囊三角，结扎胆囊管及胆 囊动脉，切除胆囊，分离胆囊与肝脏组织，胆囊 内新生物呈菜花样改变，填满胆囊，并可见多枚 结石。

病理检查：巨检：胆囊大小10 cm×7 cm×7 cm， 胆囊壁厚1.8 cm，胆囊体部黏膜面有一直径3.2 cm 肿块突入胆囊腔，几乎填满胆囊，表面呈菜花 样，切面灰白黄色，实性，质脆，肿块向下侵及 胆囊壁。肿块边胆囊腔内有1.9 cm×0.9 cm×0.9 cm 结石一枚。镜检：大部分胆囊黏膜上皮坏死、脱 落，菜花样肿块为伴有大量角化的鳞状细胞癌组 织，周边与胆囊腺上皮移行，见图 1A、1B。癌细 胞排列成巢状，可见角化殊，见图 1C，浸润性生 长，侵及胆囊肌层，见图 1D。癌细胞体积较大， 核深染，核仁明显，核分裂相易见，细胞间桥明 显。免疫组织化学结果：癌细胞CK5/6阳性，P63 阳性，CK8/18阴性。胆囊颈断端未见癌组织。

病理诊断：胆囊原发性角化型鳞状细胞癌， 侵及胆囊肌层。

A:the tumor was showed as diffuse distension and irregular intraluminal polypoid masses in gallbladder (left part) (×20);B: the gallbladder epithelial was seen around squamous cell carcinoma( left part ) (×100);C: well formed central keratin pearls were seen in squamous cell carcinoma of gallbladder (×200);D: squamous cell carcinoma invaded muscular layer of gallbladder (×100) 图 1胆囊原发性角化型鳞状细胞癌组织形态学观察(HE染色) Figure 1Histological morphology of primary gallbladder keratinizing squamous cell carcinoma(HE staining)

胆囊鳞状细胞癌早期临床症状无特异性，80% 的患者表现为右上腹疼痛^[12]，呈持续性或间歇性 钝痛或绞痛，部分患者疼痛可放射至右肩、背 部，术前诊断正确率低，易误诊为其他类型的胆 囊癌或结石性胆囊炎。国内报告的7例^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]}中首诊 症状为右上腹痛7例（100%），CT表现胆囊占位 6例（86%）。胆囊鳞状细胞癌的病因尚未完全明 了，普遍认为胆囊炎及胆囊结石的长期刺激与其 发生有一定关系^[7]。目前从大量流行病学及临床资 料分析，已证实胆囊癌发生的相关因素有：(1)>50 岁的女性胆囊炎患者；(2)胆囊结石病程>5年； (3)B型超声提示胆囊壁局限性增厚；(4)直径>2.0 cm胆固醇型结石；(5)合并有胆囊息肉样，尤其是 腺瘤样息肉；(6)胆囊造瘘、瓷器样胆囊和溃疡性结肠炎。

胆囊原发性鳞状细胞癌的组织学发生目前尚 不明确。徐文漭等^[10]推测是由胆囊黏膜中的多潜 能性基底细胞演化而来。崔云龙等^[11]认为正常的 胆囊黏膜是单层柱状上皮，因此胆囊鳞癌的出现 很可能是胆囊黏膜首先发生了鳞状化生，而后 又发生了癌变。本病例肿瘤完全由鳞状细胞癌组 成，与癌组织移行的为正常腺上皮，未见鳞化组 织，因此认同肿瘤的发生为由胆囊黏膜中的多潜 能性基底细胞演化而来。

胆囊原发性鳞状细胞癌的预后不佳，诊断后 平均存活时间为6月，大多数不超过5年，5年生 存率为5%^[4]。这与本病早期不易诊断以及其生物 学行为有关。国内报告的7例^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]}加上本例患者临 床上仅表现为右上腹痛、厌食等消化道症状，无 特异性，术前诊断正确率低，明确诊断时多属晚 期，手术切除率低，预后不良。故提高胆囊癌的 早期诊断率，增加根治性手术切除的机会尤为重 要^[6]。术后长期存活者绝大多数属早期病例。目前 普遍主张对胆囊炎、胆石症患者早期手术。这样 对预防胆囊发生癌变有着重要的作用，也可达到 早期发现和早期治疗的目的。但大多数胆囊炎、 胆石症患者并不发生癌变，癌变的依然是极少 数，而且胆囊是一个相对重要的消化器官，因此 探索早期诊断方法仍是提高预后的重要环节^[8]。本 病例术后随访半年去世。