直肠癌是较为常见的恶性肿瘤，手术是直肠 癌的主要治疗手段。尽管外科技术不断进步，其 5年生存率仍徘徊于50%，治疗失败的原因主要为 局部复发和远处转移。多年来实践证明，局部晚 期直肠癌术后新辅助放化疗和辅助放化疗均是直 肠癌综合治疗的标准手段，以新辅助治疗模式为 最佳^[1]，但就国内治疗而言，辅助放化疗应用更 为常见。术后辅助放化疗的目的主要是提高生存 率、降低复发率。早期研究证实^{[2, 3, 4]}与术后化疗相 比，术后辅助放化疗可降低局部复发率，但是否 能提高生存率结论尚不统一，不良反应亦较重。 目前关于直肠癌术后放化疗的经典研究方案在普 通放射治疗基础上进行的，而有关精确放疗技术 联合化疗在直肠癌术后的辅助治疗价值报道较为 少见。本研究回顾性分析226例直肠癌术后三维适 形/调强放疗联合化疗与单纯术后化疗对局部复发 率、总生存率（OS）和无病生存率（DFS）的影 响，并进行亚组分析，同时观察三维适形/调强放 疗技术进行盆腔预防性照射的不良反应。 1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2006年6月—2010年12月于河北医科大学 第四医院行直肠癌根治术患者226例。术后放化 疗组110例、术后化疗组116例；年龄范围为22~84 岁，中位年龄58岁；直肠癌类型：腺癌218例、印 戒细胞癌4例、鳞癌2例、腺鳞癌1例、小细胞癌1 例；余临床资料，见表1。

表1(Table 1)

表1直肠癌术后放化疗与术后化疗病理临床资料比较 Table 1Comparison of clinicopathologic data between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy in rectal cancer

表1 直肠癌术后放化疗与术后化疗病理临床资料比较 Table 1 Comparison of clinicopathologic data between postoperative chemoradiotherapy and chemotherapy in rectal cancer

（1）手术治疗：所有患者均行根治性手术 治疗，其中腹、会阴联合直肠切除术(Miles术)74 例、经腹直肠切除吻合术(Dixon术)152例。（2） 放射治疗：射野靶区包括直肠癌术后瘤床、直肠 周围系膜、骶前、部分髂总、骶3水平以上髂内、 髂外血管、闭孔、坐骨直肠窝淋巴引流预防区。 采用三维适形放疗88例、调强放疗22例。剂量范 围45~54 Gy，中位剂量50 Gy。（3）化疗方案： 全组患者化疗周期数为2~8周期，中位4周期。191 例患者采用FOLFOX方案化疗、24例患者行LF方 案化疗、11例患者采用单药卡培他滨口服化疗。 1.3 不良反应评价标准

本研究不良反应的评价标准采用常用药物毒 性标准CTC3.0版。 1.4 随访

随访时间从手术当天开始，至2011年9月1日 截止，中位随访时间30月。总生存时间（overall survival，OS）定义为从手术之日起至死亡或 末次随访的时间；无病生存时间（disease free survival，DFS）定义为从手术当日起至肿瘤复 发、转移或因肿瘤因素而死亡的时间；局部区域 复发时间定义为手术当日至肿瘤在盆腔内复发和 (或)盆腔淋巴结转移的时间；远处转移时间定义为 手术当日至盆腔以外的脏器或淋巴结出现新病灶 的时间。 1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，组间构成 比的比较采用χ²检验；患者局部复发率、OS及DFS 分析用Kaplan-Meier方法进行；组间差异用Log rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 全组治疗情况

全组患者1、2、3年局部复发率和远处转移 率分别为9.8%、20.7%、22.8%和15.2%、31.2% 39.4%。1、2、3年总生存率（OS）和无病生存率 （DFS）分别为94.4%、71.7%、61.5%和78.8%、 59.8%、53.1%。 2.2 不同辅助治疗方式对局部复发率、OS及DFS的影响

术后放化组1、2、3年局部复发率分别为 3.8%、10.5%、10.5%，明显低于术后化疗组 （15.5%、29.7%、33.2%）差异有统计学意义 （χ²=11.213，P=0.001）。术后放化组与术后化 疗组1、2、3年OS分别为94.2%、76%、70.7%和 95.6%、68.4%、53.5%，组间差异接近统计学意义 （χ²=3.579，P=0.059），术后放化组有延长OS的 趋势。1、2、3年DFS分别为81.9%、60%、54.1% 和76%、59.2%、52.3%，组间比较差异均无统计 学意义（χ²=0.263，P=0.608），见图 1。

图 1不同辅助治疗方式的局部复发率、OS和DFS Figure 1 Local recurrence rate ,OS and DFS of different adjuvant treatment

2.3.1 同步放化组和序贯放化组的局部复发率、OS、DFS比较

110例术后放化疗患者中，采用同步放化疗者 48例、序贯放化疗者62例。研究显示同步放化组和序贯放化组1、2、3年局部复发率、OS、DFS差异 均无统计学意义（χ²=0.000，P=0.992；χ²=1.596， P=0.207；χ²=0.230，P=0.631），见表2。

表2(Table 2)

表2同步放化组和序贯放化组的1、2、3年局部复发率、OS和DFS Table 21-,2-,3-year local recurrence rate,OS and DFS of concurrent chemoradiotherapy and sequential chemoradiotherapy

表2 同步放化组和序贯放化组的1、2、3年局部复发率、OS和DFS Table 21-,2-,3-year local recurrence rate,OS and DFS of concurrent chemoradiotherapy and sequential chemoradiotherapy

将术后放化组的手术与放疗间隔时间分为≤30 天（26例）、31~60天（36例）、＞60天（48例）三组， 结果显示：不同时间间隔组1、2、3年局部复发率、 OS、DFS差异均无统计学意义（χ²=1.170，P=0.557； χ²=3.831，P=0.147；χ²=4.051，P=0.132），见表3。

表3(Table 3)

表3手术与放疗间隔的1、2、3年局部复发率、OS、DFS Table 31-,2-,3-year local recurrence rate,OS and DFS of Surgery and radiotherapy interval

表3 手术与放疗间隔的1、2、3年局部复发率、OS、DFS Table 31-,2-,3-year local recurrence rate,OS and DFS of Surgery and radiotherapy interval

Ⅱ期患者共51例，其中术后放化组27例，仅 1例局部复发；术后化疗组24例，无局部复发病 例，故未对局部复发率进行统计学分析。研究显 示术后放化组和术后化疗组1、2、3年OS、DFS 差异均无统计学意义（χ²=0.058，P=0.810；χ²=3.356，P=0.067），见表4。

表4(Table 4)

表4Ⅱ期患者不同辅助治疗方式的OS及DFS Table 4OS and DFS of different adjuvant treatment on stage Ⅱpatients

表4 Ⅱ期患者不同辅助治疗方式的OS及DFS Table 4OS and DFS of different adjuvant treatment on stage Ⅱpatients

Ⅲ期患者术后放化组1、2、3年局部复发率分 别为3.8%、13%、13%，明显低于术后化疗组的 19.8%、39.2%、44.9%（χ²=13.230，P=0.000）。 术后放化组的1、2、3年OS高于术后化疗组，差 异有统计学意义（χ²=3.875，P=0.047）。术后 放化组1、2、3年DFS与术后化疗组差异不明显 （χ²=1.632，P=0.201），见图 2、表5。

图 2Ⅲ期患者不同辅助治疗方式的局部复发率、OS和DFS Figure 2LRR,OS and DFS of different adjuvant treatment on stage Ⅲ patients

表5(Table 5)

表5Ⅲ期患者不同辅助治疗方式的局部复发率、OS及DFS Table 5Local recurrence rate,OS and DFS of different adjuvant treatment on stage Ⅲpatients

表5 Ⅲ期患者不同辅助治疗方式的局部复发率、OS及DFS Table 5Local recurrence rate,OS and DFS of different adjuvant treatment on stage Ⅲpatients

全组59.3%患者出现1~2级胃肠道不良反应， 46.9%患者出现1~2级血液学不良反应，无3级及 以上胃肠道及血液学不良反应发生。术后放化组 的胃肠道、血液学不良反应发生率分别为78.2% 和64.5%，明显高于术后化疗组（41.4%和30.2%） （χ²=31.683，P=0.000；χ²=26.786，P=0.000）。术后放化组中，20.9%患者出现放射性肠炎，1级占 11.8%、2级占9.1%；10%患者出现放射性膀胱炎，1 级占8.2%、2级占1.8%。无3级以上不良反应发生。 3 讨论

直肠癌的治疗以手术为主，术后放化疗较术 后化疗能进一步降低局部复发率，但是否使生存 获益仍无统一观点。NSABP R-02^[4]报道694例直 肠癌术后辅助治疗疗效，发现术后放化组的5年 局部复发率为8%，明显低于术后化疗组的13% （P=0.02），但两组5年OS、DFS差异无统计学意 义（P=0.89，P=0.90）。周毅等^[5]研究132例Duck's C期直肠癌患者，术后同步放化组的5年局控率及 OS分别为91.67%和47.44%，明显高于术后化疗组 的77.78%和29.63%。随着放射治疗技术的进展， Ⅱ、Ⅲ期患者采用三维适形或调强放疗等精确放 疗技术，与常规照射相比在提高局控率的同时是 否能进一步减少不良反应并提高生存状况，哪些 患者是辅助放化疗的最佳获益人群等较少有文献 报道。本组研究显示术后放化组1、2、3年局部复 发率分别为3.8%、10.5%、10.5%，明显低于术后 化疗组（15.5%、29.7%、33.2%）（χ²=11.213， P=0.001），充分显示出术后精确放疗联合化疗对 降低局部复发率的重要贡献，并已使Ⅲ期患者总 生存获益（P=0.047），术后放化疗是直肠癌综 合治疗的标准治疗方案之一，其价值是充分肯定 的。

术后同步放化疗可提高局控率及改善晚期患 者预后，但术后同步放化疗是否优于序贯放化 疗目前尚未达成共识。陆忠华等^[6]报道Ⅱ、Ⅲ期 直肠癌根治术后放疗联合希罗达同步化疗的疗 效，术后同步放化组（32例）5年局部复发率为 6.25%，明显低于序贯放化组（31.25%，48例） （P=0.007），但两组5年生存率相似（62.5% vs. 54.2%，P=0.077）。陈光烈^[7]报道68例同步放化疗 与序贯放化疗对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌术后患者局控率 和生存率的影响，两组1、2、3年生存率及局控率 均无差别。本组研究亦未显示出同步放化疗与序 贯放化疗在局部复发率、OS和DFS之间的差异， 但研究病例数较少，其放化综合治疗以何种治疗 模式为最佳仍需期待更多的研究结果进一步证 实。

有关手术与放疗间隔时间有韩国Lee等^[8]报 道，其中早放疗组（术后≤5周）局部复发率为 14.8%，低于晚放疗组（术后9~15周）为24.8%， 但对OS无影响。上述研究在随访10年以后，早放 疗组对局部控制率的优势逐渐减弱，10年后两组 在OS、DFS及局部复发率差异均无统计学意义^[9]。 因此2010年直肠癌NCCN指南建议，对于术后放化 疗开始时间，总体原则是尽早开始。对于经腹会 阴联合切除术（APR）者，鉴于术后会阴部伤口 愈合较慢，可按以往2疗程化疗后开始放化疗；对 于行低位前切术（LAR）者，可参照韩国随机研 究在术后4周。本研究结果发现三组局部复发率及 OS、DFS差异虽无统计学意义，但总体30天内接 受放疗的患者局部复发率较低，OS及DFS数值较 高，差异无统计学意义，主要考虑与病例数较少、 随访时间尚短有关。

肿瘤患者的治疗强调个体化，T3N0M0的直肠 癌患者是否需辅助治疗及应行何种辅助治疗仍存 在争议。Gunderson等^[10]综述了5项大型Ⅲ期临床 研究，Ⅱ期直肠癌术后放化疗与术后化疗生存率 无差异，5年局部复发率波动于9%~13%之间。刘 振洋等^[11]报道257例Ⅱa直肠癌根治术后不同治疗 方法的疗效比较，术后放疗组和放化疗组1、3、5 年局部复发率显著低于单纯手术和术后化疗组， 但四组的生存率差异无统计学意义。本研究中术 后化疗与术后放化疗两种治疗方式对Ⅱa期患者OS 及DFS差异均无统计学意义，进一步分析发现本组 患者术后病理切缘均为阴性，无脉管受侵，属于 NCCN2010年关于直肠癌诊治标准中提出的具有良 好预后因素的患者，由于此类患者局部复发率低， 放疗的额外获益有限，可考虑采用术后化疗的辅助 治疗模式，术后辅助放化疗似乎获益不甚明显。

Huh等^[12]研究比较Ⅲ期直肠癌术后放化疗与术 后化疗的疗效，两组5年局控率（92% vs. 86%）、 OS（63% vs. 68%）及DFS（55% vs. 57%）差异 均无统计学意义，但该研究中术后放化组肿瘤T分 期晚及周围神经受侵的患者高于术后化疗组，由 于患者入组基线条件不同，可能会对结果造成影 响。目前国外直肠癌关于术后辅助放化疗研究的 报道放疗均采用普通照射方式，放疗靶区涵盖率 低，而本研究中由于均行三维适形放疗或调强放 疗，精确放疗技术可使局控率的优势得到充分体 现，术后放化疗显著降低了局部复发率，在本研 究中显示出在一定程度上转化为对Ⅲ期直肠癌患 者总生存的提高。

直肠癌术后放化疗是综合治疗的标准手段之 一，但普通外照射联合化疗不良反应相对较大，一 般以放射性皮炎、胃肠道、膀胱炎及血液学不良反应为主，文献报道3级以上的不良反应发生率高达 10%~54%^{[13, 14, 15, 16, 17]}。Bagatzounis等^[16]报道直肠癌术后放 化疗26%患者出现3级以上腹泻，25%患者出现3级 以上白细胞下降。Baglan等^[17]报道40例直肠癌术后 放化疗患者，发生1级放射性肠炎占37.5%、2级占 20%、3级占25%。本研究中20.9%患者出现放射性 肠炎，1级占11.8%、2级占9.1%；10%患者出现放 射性膀胱炎，1级占8.2%、2级占1.8%，发生概率和 程度明显低于国外文献报道，考虑国外早期临床研 究中多采用普通放疗，靶区范围较大，周围正常组 织保护差，不良反应较高所致。虽然本研究放化疗 组不良反应明显高于术后化疗组，但亦无3级以上 不良反应的出现，且放疗导致的放射性肠炎及放射 性膀胱炎的发生率也明显低于上述报道，说明三维 适形或调强放疗技术，不仅照射范围精确，靶区剂 量分布较常规放疗更加合理，对危及器官膀胱、小 肠等保护作用亦较好。

综上所述，本研究显示直肠癌术后有辅助放 化疗指征的Ⅲ期直肠癌患者，采用三维适形/调强 放疗等精确放疗技术联合化疗综合治疗后，在显 著提高局部疗效的同时，可提高生存率。放化联 合治疗组血液学及胃肠道不良反应高于术后单纯 化疗组，但患者耐受性较好。盆腔照射采用三维 适形或调强放疗技术较常规放疗能显著降低放射 性膀胱炎和放射性肠炎的发生率和发生程度。