喉癌确诊后的主要治疗手段仍为手术和放射治 疗^{[ 1 ]}，对早期喉癌患者，根治性放疗可达到与手术 治疗相同的生存率，且能保存患者喉部发音及吞咽功能。化疗对喉癌患者疗效欠佳，本研究旨在对中 晚期喉癌患者行根治性手术后，给予单纯放射治疗 或同期放化疗后总生存率的差异进行比较，并探讨 影响患者预后的因素。为临床治疗方案的选择及对 患者预后的效果分析提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2007—2008年郑州大学第一附属医院放 疗科行放疗的喉全切或次全切术后患者195例， 所有标本均经病理证实为喉鳞状细胞癌。男179例，女16例，男女比例为11.21。声门上型53例 (27.2%)，声门型131例(67.2%)，声门下型11例 (5.6%)，年龄45~78岁，中位年龄63岁。107例患 者行术后同期放化疗，88例患者术后单纯放射治 疗。入选标准：(1)无远处转移；(2)无明显心、 肝、肾、造血功能异常；(3)临床病例资料完整； (4)签署知情同意书并配合随访。 1.2 治疗方法

所有病例均于术后四周内开始行放射治疗， 采用⁶⁰Co-γ射线或6MV-X射线常规放射治疗，仰卧 位双侧水平照射野照射36~40 Gy时避开颈髓，原 发病灶处继续加量照射，使总剂量达60~70 Gy， 预防性照射区剂量为50 Gy/25 f。同期放化疗组采 用以顺铂为基础的化疗方案（顺铂+5-氟尿嘧啶、 顺铂+多西紫杉醇），于放疗第一天开始时实施。 1.3 随访及统计学方法

随访信息来自电话及门诊复查资料，采用 SPSS17.0统计软件，计数资料采用X²检验，检验水 准α=0.05；Kaplan-meier法及Log rank法对预后因素 行单因素分析，Cox比例风险模型行多因素分析。 2 结果 2.1 总的生存情况

截至2013年1月1日，195例中死亡79例，3年生存 率为73.33%(143/195)，5年生存率为59.48%(116/195)。 2.2 不同治疗方案不良反应的发生情况

同期放化疗和单纯放疗患者最常见的不良 反应分别为急性放射性黏膜反应、消化道反应 和骨髓抑制。其中，同期放化疗组出现急性放 射性黏膜反应51例（47.7%），消化道反应76例 （71.0%），Ⅰ~Ⅱ级骨髓抑制63例（58.9%），Ⅲ ~Ⅳ级骨髓抑制27例（25.2%）；单纯放疗组发生 急性放射性黏膜反应28例（31.8%），消化道反应 4例（4.5%），Ⅰ~Ⅱ级骨髓抑制45例（51.1%)， Ⅲ~Ⅳ级骨髓抑制11例（12.5%）。 2.3 不同治疗方案的生存曲线比较

术后同期放化疗组生存率明显高于单纯放射 治疗组(P=0.000)，见图1。

CTR: chemoradiotherapy 图1 晚期喉癌术后患者同步放化疗组与单纯放疗组的生存 率比较 Figure 1 Comparison of the survival rate between CRT group and simple radiotherapy group of patient with advance postoperative-laryngeal cancer

单因素分析结果表明：放疗剂量、年龄、治 疗方案、肿瘤大小、肿瘤部位、术后至放疗结束 时间、有无淋巴结转移是影响患者生存预后的重 要因素，即放疗剂量≥60 Gy、年龄<60岁、术后 行放化疗联合治疗、肿瘤<3 cm、声门型喉癌、能 够在术后11周以内完成放射治疗且无淋巴结转移 的患者预后较好，见表1。

表1(Table 1)

表1 影响晚期喉癌术后患者预后的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of prognostic fators for survival of patients with advanced postoperative laryngeal cancer

表1 影响晚期喉癌术后患者预后的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of prognostic fators for survival of patients with advanced postoperative laryngeal cancer

Cox回归分析结果表明：患者年龄、治疗方 案、术后至放疗结束时间、有无淋巴结转移是影 响预后的独立因素，见表2。

表2(Table 2)

表2 影响晚期喉癌术后患者预后的Cox模型多因素分析 Table 2 Cox multivariate analysis of prognostic fators for survival of patients with advanced postoperative laryngeal cancer

表2 影响晚期喉癌术后患者预后的Cox模型多因素分析 Table 2 Cox multivariate analysis of prognostic fators for survival of patients with advanced postoperative laryngeal cancer

目前喉癌的主要治疗手段有：手术、放疗、 化疗、分子靶向治疗等，根据患者发病部位、性 质、肿瘤大小、与周围组织的关系及患者需求等 来选择最佳的治疗方案。手术方式根据病情可选 择喉部分切除术、（扩大）全喉切除、颈廓清术 （颈淋巴结清扫术)等。皇甫辉等^{[ 2 ]}报道采用横向 水平喉切除术和会厌成形术可减轻患者术后误呛 的发生率，术后9~14天即可经口进食，缩短了术 后恢复时间且不影响患者总体生存率。术后3年 无病生存率可达85.7%。术后患者如有淋巴结包膜外侵犯、手术切缘阳性、T4期病变、N2~N3病 变、周围神经浸润及血管内瘤栓形成应行放射治 疗或同期放化疗^{[ 3 ]}。放化疗综合治疗结合了放疗 的局部控制效应和化疗的全身扩散效应，在控制 局部病变及改善生存率方面表现出明显优势^{[ 4 ]}。 同期放化疗不仅缩短了总治疗疗程，且减少了肿 瘤细胞的加速再增殖及耐药细胞亚群的出现， 使总杀伤效应增强。Specenier等^{[ 5 ]}采用Meta分析 得出同期放化疗患者5年生存率较单纯放射治疗 得到8%的生存增益。Forastiere等^{[ 6 ]}报道同期放 化疗治疗晚期喉癌2年局控率为78%，明显高于 单纯放疗（56%）。均与本组病例得出的结论相 一致。晚期喉癌患者术后四周内，给予同期放 化疗治疗或放疗联合应用分子靶向药物，且能在 术后11周内完成放疗者能获得较高的生存收益。

本研究195例患者初诊时颈部淋巴结转移者24 例，其中17例行颈部淋巴结清扫术。CN0患者随 诊过程中出现颈部肿瘤复发19例，即隐性淋巴结 转移19例，总淋巴结转移率22.05%(43/195)，隐性 淋巴结转移率9.74%(19/195)。Cox分析示同期放 化疗、颈部淋巴结转移是影响预后的独立因素， 可能与同期放化疗较单纯术后放疗能进一步降低 颈部淋巴结转移率，对原发肿瘤部位的局控率更 高有关。声门上区癌颈部淋巴结转移早且转移率 高，照射野应充分包括原发病灶及颈部区域性引 流淋巴结，即使淋巴结转移阴性的患者，也应做 上、中颈淋巴引流区的预防性照射。早期声门癌 颈部淋巴结转移率低，但晚期患者病变侵及声门 上、下区者，转移率可达30%，有上颈淋巴结转移 患者，放射野应同时包括下颈、锁骨上区淋巴引 流区。声门下区毛细淋巴管相对较少，照射野除 肿瘤原发灶外，应包括下颈、锁骨上淋巴结、喉 前、气管前、气管旁淋巴结。

Forastiere等^{[ 6 ]}报道与单纯放疗相比较，同期 放化疗总的不良反应（早期及晚期）的发生率达 82%，而单纯放疗组为61%。以顺铂为基础的同期 放化疗发生Ⅲ级及以上黏膜炎的发生率为39%，Ⅲ 级以上的白细胞减少和中性粒细胞减少的发生率 分别为34%和30% ^{[ 7 ]}。本研究显示同期放化疗组不 良反应发生率较单纯放疗组高，主要表现为急性 放射性黏膜反应、消化道反应及骨髓抑制，但经 积极对症处理后，均可耐受并完成治疗。如对出 现急性黏膜反应的患者，可给予抗炎、止痛、激 素类药物雾化吸入或缓慢含服减轻症状，一般情 况下不考虑暂停放疗；因顺铂可引起明显的消化 道不适症状，可给予止吐、胃黏膜保护剂等药物 应用，必要时更换卡铂等胃肠道反应轻的铂类药 物；如出现明显骨髓抑制，可暂停放化疗，给予 升白细胞或血小板药物应用，必要时输血、抗炎 积极对症支持治疗。

喉癌患者术后生存期较长，因此治疗的重心 逐步放在提高患者喉保存率，保留喉部发音功能 及提高患者生存质量。IMRT相对普通放射治疗 使肿瘤组织受量更高，对易发淋巴区域的包括性 更强，而正常组织受量更低，并发症发生率降 低。李旭等^{[ 8 ]}对24例局部晚期未手术喉癌患者行 IMRT联合诱导及同步化疗治疗，得出2年生存率 67.9%，与Lee等^{[ 9 ]}报道的2年生存率69%接近。 IMRT治疗可减轻放疗不良反应的发生，近期疗效 好，但无长期生存率研究及大宗数据报道进一步 证实。随着放射治疗技术的进一步发展，可望为 喉癌晚期综合治疗提供新的思路。