肺癌是目前最常见的恶性肿瘤，死亡率位居各 类恶性肿瘤之首，五年生存率约15% ^{[ 1 ]}。约80%为非 小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)， 大部分发现时已为晚期，靶向治疗已经成为晚期 肺癌主要治疗手段。2004年Lynch等^{[ 2 ]}报道吉非替 尼对EGFR突变的肺癌治疗有效。EGFR 突变的进 展期NSCLC患者接受表皮生长因子受体酪氨酸激 酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗可明显获益。EGFR 突变状态是酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKI)治疗的先决条件，NSCLC患者监测 EGFR突变已经列入NCCN指南Ⅰ级推荐级别^{[ 3 ]}。 但晚期肺癌患者很难获得组织标本，能否利用肿 瘤患者外周血进行EGFR突变检测，从而用于TKI 靶向药物治疗及疗效预测已经成为研究热点。近 年来，已经有多项关于外周血与组织EGFR突变检 测比较的研究，显示外周血EGFR突变检测有较好 的敏感度和特异性，与肿瘤组织具有很好的一致 性。我们通过Meta分析综合评价外周血检测EGFR 突变的研究结果，对其诊断效能做出客观、准确 的评价，以期为临床诊断、治疗提供依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源

检索PubMed、Medline、EMBASE、ISI Web of Knowledge等英文数据库及中国期刊网、万方 数据库。文献检索时间截止2013年3月。英文检索 词为lung cancer、epidermal growth factor receptor mutations、serum、plasma、blood、tissue。中文检索词为肺癌、表皮生长因子受体突变、血清、血 浆、血、组织，并检索所附参考文献以及相关文 献综述，以补充相关文献中所引用的研究。 1.2 纳入与排除标准 1.2.1 纳入标准

(1)研究类型：关于检测配对的 肺癌患者血清与肿瘤组织表皮生长因子受体突变 的诊断性研究；(2)研究对象包括NSCLC以及其他 肺部恶性肿瘤，均经组织学或细胞学确诊；(3)诊 断试验方法：已发表的与直接测序法一致性高的 检测方法；(4)原始数据文献资料完整可提取四格 表。 1.2.2 排除标准

(1) 对于样本人群相同而发表的 文献多于1篇的研究只保留其中质量最好的研究， 剔除其余研究。(2)单纯进行外周血或非配对肺癌 标本EGFR检测的文献。 1.3 文献的质量评价

文献的质量分级主要参照诊断试验质量评价 标准^{[ 4 ]}，QUADAS每个项目按“是”、“否”、“不清 楚”3个标准进行评价。由两名评价者独立评价， 对评价不一致者经讨论决定。 1.4 数据提取

由两位评价者独立地按纳入、排除标准筛选 文献并对纳入文献的数据进行提取，若有分歧通 过讨论或第三方解决。提取资料包括研究作者、 国家、发表时间、肺癌分期、原始四格表数据、 检测方法。 1.5 统计学方法

通过采用Meta Disc 1.4软件^{[ 5 ]}进行统计学分 析。首先对纳入文献进行异质性检验，若P>0.05 则无异质性，选用固定效应模式。若P≤0.05 则存在异质性，选用随机效应模型。按照相应 的效应模型合并各研究的敏感度（SEN）、特 异性（SPE）、阳性似然比(PLR)、阴性似然比 (NLR)、诊断优势比(DOR)及其95%可信区间 (confidence interval,CI)。绘制综合受试者工作特征 曲线(summary receiver operating characteristic curve, SROC)曲线^{[ 6 ]} ,并计算曲线下面积(area under the curve,AUC)，AUC越接近1，表示诊断试验的准确 性越高。采用逐一排除的方法进行敏感度分析。 2 结果 2.1 纳入研究基本特征

最初检索到英文文献40篇，中文文献65篇。 符合纳入标准的共9篇^{[ 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 ]}，其中英文文献6篇、中 文文献3篇，共计555名研究对象，包括小细胞肺 癌2例，肉瘤样癌1例，其余均为NSCLC；6项研究 在中国、2项研究在日本、1项在美国。各研究基 本特征见表1。

表1(Table 1)

表1 纳入研究文献的基本特征 Table 1 Basic characteristics of the included studies Notes:ARMS: amplification refractory mutation system; DHPLC: denaturing high-performance liquid chromatograph; ME-PCR: mutant-enriched PCR; PCR-RFLP: Polymerase Chain Reaction –Restriction Fragment Length Polymorphism; HRM: high resolution melting analysis; TP: true positive; FN: false negative; FP: false positive; TN: true negative

表1 纳入研究文献的基本特征 Table 1 Basic characteristics of the included studies

纳入研究的6篇文献符合QUADAS条目中12条 标准，3篇文献符合13条标准。虽然纳入研究文献 采用检验金标准的方法有多种，但是这些方法均 有相关文献报道，与直接测序法有很高一致性。 3篇文献^{[ 13, 14, 15 ]}标本间隔时间短，其中2篇^{[ 13, 15 ]}小于1 周。6篇文献^{[ 7, 8, 9, 10, 11, 12 ]}未说明组织与血液标本检测间隔 时间。 2.3 Meta分析结果 2.3.1 异质性分析

Spearman 相关系数为0.186, P=0.63，提示无阈值效应。DOR的Cochran-Q值为 12.26，P=0.14，提示无非阈值效应。因此纳入文 献无异质性，选用固定效应模型分析，见图1。

图1 检测血清EGFR突变诊断比值比森林图 Figure 1 Forest plots of diagnostic odds ratio of the detection of EGFR mutation in plasma

外周血EGFR突变的受 试者SROC曲线，见图2，AUC为0.94。9个研 究合并敏感度为0.65（0.58~0.71），合并特异 性为0.92（0.89~0.95）,见图3。合并阳性似然 比为8.29（5.73~12.02）,合并阴性似然比为0.37（0.21~0.64）,见图4。

图2 检测外周血EGFR突变的受试者工作特征曲线 Figure 2 SROC curves of the detection of EGFR mutation in plasma

图3 检测血清EGFR突变敏感度和特异性森林图 Figure 3 Forest plots of sensitivity and specificity of the detection of EGFR mutation in plasma

图4 检测血清EGFR突变阳性似然比和阴性似然比森林图 Figure 4 Forest plots of positive LR and negative LR of the detection of EGFR mutation in plasma

将每个研究逐一排除后进行 敏感度分析显示合并敏感度和特异性未见明显改 变,这说明纳入文献的稳定性好。 3 讨论 对EGFR突变的进展期NSCLC患者使用EGFRTKI已经成为指南推荐的一线治疗方案。检测 EGFR突变状态是应用EGFR-TKI治疗的首要条 件。目前，NSCLC患者检测EGFR突变的金标准 是针对肿瘤组织的直接测序法。虽然该法可靠 性高，但有对标本要求高、操作繁琐、敏感度 不高等缺点，难以在临床大规模应用^{[ 16 ]}。其他 方法如突变体富集（mutant-enriched）PCR ^{[ 17 ]} , 探针扩增阻滞突变系统（amplification refractory mutation system，ARMS）^{[ 8 ]} ,微数字（microfluidics digital ）PCR ^{[ 11 ]}、高分辨率溶解曲线分析技术 （high resolution melting analysis，HRM）^{[ 14 ]}高效 液相色谱法（denaturing high-performance liquid chromatograph，DHPLC）^{[ 9 ]}，这些方法敏感度和 特异性都非常高，而且敏感度远远大于测序法， 对于针吸、活检的组织以及血清、胸腔积液等都 有很大的应用前景。

对于晚期NSCLC患者来说，组织标本往往难 以获得，检测血清DNA的方法可能是一种解决办 法。肿瘤患者血液中存在大量游离DNA，高于健 康人10倍，游离DNA主要来自凋亡坏死的癌细胞， 其遗传特性与原发肿瘤相同。因此通过检测血清DNA来判断NSCLC患者EGFR突变状态是可行的 ^{[ 18 ]}。

本研究结果显示，9个研究的合并敏感度为 0.65，合并特异性为0.92，提示其平均漏诊率 35%，误诊率为8%。提示检测血清EGFR特异性 高，误诊率低，可以作为肯定性诊断试验指导临 床应用TKI类药物。在我们纳入的所有文献中检测 肺癌外周血EGFR突变的敏感度32%~100%，差异 有统计学意义，原因可能为：(1)不同的研究中心 所选用的研究方法不同。(2)所研究的肺癌分期不 同，而晚期的肺癌肿瘤负荷更大，释放至外周血 的肿瘤细胞游离DNA可能更为丰富，检出EGFR突 变概率增大，外周血敏感度要高于早期肺癌^{[ 19 ]}。 (3)纳入肺癌病理类型不同，如腺癌突变率要高于 鳞癌等。即便如此，肺癌患者血清与肿瘤组织的 EGFR突变具有较高的一致性，外周血检测EGFR 突变还是有很大的意义。

SROC曲线下面积AUC是衡量某一诊断方法 准确性的指标，AUC越接近1，说明诊断效果越 好。AUC面积>0.9时有较高的准确性。本研究 AUC=0.94，提示外周血检测EGFR突变的精度是 94%，表明其诊断效能较高，提示外外周血诊断 肺癌EGFR突变具有较高的准确性，其诊断效能较 高。

本研究尽可能全面的收集文献，制定严格的 纳入与排除标准，以减少选择偏倚对研究可靠性 和真实性的影响。虽然文献中所采用的检测EGFR 突变的方法敏感度和特异度都很好，但是也存在 一定不足，可能会造成金标准的参考偏倚。

综上所述，本研究表明检测外周血EGFR突变 来判断肺癌EGFR突变状态是一种可行的办法， 但是尚需更大样本和高质量的临床试验进一步论 证。