食管癌是潮汕地区高发癌，外科手术是其主 要治疗手段。传统的经胸、颈、腹三切口手术创 伤大，给患者造成极大的痛苦。近年来，胸腹腔 镜联合食管癌切除术以其安全、创伤小、清扫程 度不亚于传统手术的优点逐渐得到认可^{[1, 2]}。汕头 市中心医院肿瘤外科自2009年始开展胸腹腔镜食 管癌手术，取得了较满意的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2009年1月―2012年5月我科收治的125例 资料完整行食管癌切除患者的临床资料，其中腔 镜组85例，行胸腹腔镜联合食管癌切除术；开放 组40例，为同期行传统开放手术组。所有病例均 经胃镜检查及病理活检确诊，上消化道钡餐造影 点片及胸、腹、颈CT平扫加增强扫描均未提示明 显外侵及远处转移，肿瘤最大径<5 cm；无严重心 肺功能不全；既往无胸、腹部手术史，未行放、 化疗及手术治疗。腔镜组与开放组的一般资料 （主要包括性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、 cTNM分期等）经比较差异无统计学意义，具有可 比性（P>0.05）。 1.2 手术方法 1.2.1 胸腔镜下行胸段食管的游离及胸腔淋巴结的清扫

双腔气管插管全身麻醉，麻醉起效后， 取左侧半俯卧位，取右侧第7肋间腋中线及腋后线 之间作为观察孔，置入10 mm套管针及30°镜，单 肺通气，胸腔正压通气，压力调至4~6 mmHg。取 腋后线与肩胛后线中点第八肋间做一直径1.5 cm操 作孔，取腋前线第3肋间及肩胛后线第5肋间各做 一直径0.5 cm操作孔。以奇静脉弓为界，将操作 空间分为上下食管三角。上食管三角以右锁骨下 动脉、上腔静脉、脊柱围成。离断奇静脉弓和右 支气管动脉后，进入食管后间隙，清扫第3组淋巴 结，向上游离至胸廓入口与咽后间隙相通；由下 向上沿右侧迷走神经前内侧及右侧锁骨下动脉的 下缘切开纵隔胸膜，清扫第2、4R组淋巴结；游离 气管食管间隙，显露左喉返神经起始部，清扫第 2L 、4L、5组淋巴结。下食管三角以心包、胸主 动脉、膈肌围成。在奇静脉弓离断处，切开食管 和胸主动脉之间的纵隔胸膜，进入食管后间隙， 在胸内筋膜表面向下游离至膈肌并与腹膜后间隙 相通，在食管固有动脉的根部切断血管，清扫 8M、8L、15组淋巴结；贴近心包切开纵隔胸膜， 进入心包后间隙，清扫第9、15组淋巴结，向上游 离至隆突下，与食管气管间隙贯通，清扫第7、10 组淋巴结。 1.2.2 腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫

完成胸 腔镜操作后，患者改为平卧分腿位，行腹腔镜操 作，气腹压力调至12~14 mmHg。剪开胃结肠韧 带进入网膜囊，向左侧游离至脾门，暴露胰腺。 靠近胰尾上缘在根部夹闭切断胃网膜左动静脉， 继而靠近脾门切断胃短血管并游离至贲门左侧。 剪开胃结肠韧带右侧并游离至幽门下，注意不要 伤及胃网膜右血管；进入胰腺上缘的胰后间隙。 脉络化腹腔干三大分支并于根部夹闭离断胃左动 脉，沿此间隙继续向上游离至两侧膈肌脚并进入 食管后方的纵隔内，与胸腔相通。清扫第17组、 第18组、第20组；游离膈食管腹膜反折，分别于 食管前后方离断左右侧迷走神经干，至此食管下 段充分游离；胰体尾下缘进入胰后间隙，由下往 上，由近端向远端的顺序用超声刀沿血管走行方 向清扫脂肪淋巴组织（第19组）至脾门。 1.2.3 消化道重建

在剑突下做3~4 cm小切口， 用手把胃拉出后切除胃小弯及淋巴结，制作管状胃。 管状胃通过纵隔食管床拉到左颈部，吻合器从胃 底无血管区切开后置入胃腔，调整胃与食管断端距 离，尽可能将吻合器中心杆靠近有血管弓的胃前壁 穿出，吻合完成后切去多余的胃底。开放组同传统 颈胸腹三切口McKeown术式。 1.3 观察指标

手术时间：包括手术操作及更换体位时间。术 中出血量：包括引流瓶血量加纱布血量。术后引流 量：为术后颈部、胸腔、腹腔引流量的总和，胸腔引 流量<50 ml/d、腹腔引流 量<20 ml/d时拔管，颈引流 管一般在术后第7天通过造影检查证实无吻合口漏 后拔除。清扫淋巴结数：切除标本送病理检查总淋 巴结数。术后并发症：术后30天内产生的并发症。总 生存期：自手术至患者死亡或失访的时间。无瘤生 存期：自手术至术后肿瘤复发、转移的时间。 1.4 统计学方法

计量资料采用x±s表示，先用F检验检查方差齐 性，若方差齐，则用t检验进行比较；若方差不齐， 则用t’检验进行比较。计数资料比较采用卡方检验。 用Kaplan-Meier法描述预后生存曲线，用Log rank 检验比较差异有无统计学意义。以上统计均采用 SPSS17.0统计软件，以α=0.05为检验水准。 2 结果 2.1 围手术期资料比较

经比较，腔镜组较开放组手术时间长，术中出 血量及术后引流量少，清扫淋巴结数目多，且均有统 计学意义，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 125例食管癌患者围手术期临床资料比较 Table 1 Perioperative clinical data between two groups of 125 esophageal cancer patients

表 1 125例食管癌患者围手术期临床资料比较 Table 1 Perioperative clinical data between two groups of 125 esophageal cancer patients

术后30天内125例患者共出现近期并发症33例 （26.4%），其中7例有两种并发症，无死亡病例，具 体见表 2。腔镜组与开放组并发症发生率差异无统 计学意义[22%（19/85）vs. 35%（14/40），χ²=2.239， P=0.135]。

表 2(Table 2)

表 2 腔镜组与开放组并发症的比较 Table 2 Complications between minimally invasive esophagectomy and open radical operation group

表 2 腔镜组与开放组并发症的比较 Table 2 Complications between minimally invasive esophagectomy and open radical operation group

125例病例，通过电话及门诊复诊随访，出院后l 周以及1月以内各随访1次，以后每3月电话随访1次。 随访内容包括询问病史、体检、肿瘤标志物，以及胸 腹CT、头颅MRI、上消化 道 造 影、胃镜 等 检 查 结 果。 随访期2~46月，末次随访时间2012年11月14日，平均 随访(19.4±11.7)月，中位随访时间19月。随访结束时 腔镜组85例患者有16例出现肿瘤复发转移，12例死 亡，失访9例，随访率89.4%，总 复 发 率18.8%；开 放 组40例患者有13例出现肿瘤复发转移，17例死亡，失 访3例，随访率92.5%，总 复 发 率32.5%。

腔镜组1、2、3年总体生存率为：95.2%、78.8%、 56.3%，开 胸 组1、2、3年总体生存率为：87.0%、 63.9%、54.6% ，Log rank检验提示两者差异无统计 学意义（χ²=2.188，P=0.139）。

腔镜组1、2、3年无瘤生存率为：93.1%、76.1%、 67.7%，开 胸 组1、2、3年无瘤生存率为：82.0%、 57.5%、46.8% ，Log rank检验提示两者差异有统计 学意义（χ²=4.091，P=0.043）。 3 讨论

Lukerich等 ^[3]于2000年首次报道胸、腹腔镜联合 食管切除术,为食管癌的微创治疗开创了一个新的 时代。经过近年来的迅速发展，2012年Biere等^[4]发 表了第一篇胸腹腔镜食管癌手术的前瞻性报道，结 果再次证实了其安全、创伤小的特点。

本研究显示，与开放组相比，腔镜组虽然手术 时间较长，但术中出血量及术后引流量均明显减少 (P=0.000)，且清扫淋巴结数目更多(P=0.004)，并发 症发生率无差异。这与腔镜手术下精细操作是密不 可分的。为此我们体会到：（1）右喉返神经旁淋巴 结的清扫，需沿右迷走神经表面及右锁骨下动脉下 缘向上切开纵隔胸膜，裸露气管及右锁骨下动脉， 在右锁骨下动脉内1/3段解剖出右喉返神经加以保 护，后完整切除周围淋巴脂肪组织；（2）左喉返 神经旁淋巴结的清扫一直是食管癌清扫中的难点， 应将食管向前上牵引，用腔镜五爪拉钩将气管及左 支气管向内下压，在气管及支气管转角及主动脉弓 下缘处显露左喉返神经起始部，向上解剖至胸廓出 口；（3）游离食管下段处理食管固有动脉时，一定 要用超声刀慢速烧断，若用电凝钩电凝止血，术后 有血痂脱落可能；（4）尽可能保护迷走神经的肺 丛、心丛，以及左侧的支气管动脉，降低术后心律 失常、肺部感染的发生率；（5）游离胃时应重点保 护胃网膜右血管。胃左-腹腔动脉干淋巴结为高发 转移部位，对此部位强调血管的骨骼化，利用超声 刀打开血管鞘，完整切除血管鞘及周围淋巴脂肪组 织；（6）处理胃短血管、胃后血管时应特别注意对 脾脏的保护，避免撕裂出血。

本研究中，胸腔镜手术体位我们采取左侧半俯 卧位，此体位的优点是：单肺通气后肺叶萎陷并通 过重力作用垂向前下方，加以低气压人工气胸可达 到暴露后纵隔的效果，减少对肺叶的钳夹及牵拉， 最大限度的保护肺组织，可减少术后肺部并发症 的发生。人工气胸还可以使纵隔间隙疏松，便于游 离清扫，且二氧化碳能抑制火花形成，有利于保持 视野的干净。腔镜视角成90°照射于胸腔内主要解 剖关系，显露佳，但该视角与传统手术视角有所不 同，对术者解剖基础及空间结构感要求高。该体位 若需中转开胸，则往反方向倾斜手术床即可获得良 好的体位，比全俯卧体位中转开胸需重摆体位有明 显优势。

淋巴结清扫的彻底性与预后紧密相关。临床研 究表明^[5]，食管癌术后80%死于肿瘤复发，其中淋 巴结转移占40%以上，而腔镜下能够放大视野，充 分暴露右胸腔顶部至膈肌整个胸腔食管周围组织 结构，加上良好的深部照明及视角变换，寻找到准 确的手术层面，循正确的筋膜间隙进行精细的解剖 性游离,因而可以在减少损伤的同时更好地完成淋 巴结清扫，减少术后复发转移的机会。朱成楚等^[6] 报道腔镜食管癌手术在淋巴结清除率及清扫范围方 面不亚于常规开胸手术，术后5年生存率为47.2%, 与常规开胸手术相似。Decker等^[7]研究表明腔镜手 术5年生存率为40%。与开放手术相当。本研究中， 腹腔组平均清扫淋巴结数目，明显多于开放组。本 研究仍受限于较短的随访时间且未能得出5年生存 率，但结果仍提示，与传统开胸手术相比，胸腹腔 镜手术患者的近期生存相似，无瘤生存更佳。

总之，我们认为胸腹腔镜联合食管癌切除术 是一种安全、有效、彻底的微创手术，且近期疗效 确切，有条件开展的单位可以部分替代常规开胸手 术，但远期疗效仍需进一步行前瞻性、随机性、多 中心的研究。