随着乳腺癌发病率不断上升，及早诊断对 于治疗效果有极其重要的临床意义。其中，越 来越多临床上未能触诊的乳腺导管内癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）被早期发现。钼靶一直 是诊断乳腺导管内癌的首选方法。然而，随着超 声仪器分辨力及诊断水平的提高，乳腺导管内癌 检出率也有很大提高。本文以病理结果为标准，旨在探讨彩超、数字化钼靶摄影及两者联合诊断 DCIS的敏感度，评价两者的异同，为合理应用诊 断方法，提高诊断DCIS水平提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2010年12月—2012年12月间在武汉市 中心医院住院行手术治疗的73例乳腺疾病患 者的79个乳腺异常病灶，并经病理证实其中 48个病灶为DCIS，术前均经彩超(color doppler ultrasonography，CDUS)及钼靶检查，两种检查 手段时间间隔在半月之内。患者均为女性，年龄 25~78岁，平均45.4 ±6.2岁。临床触诊病灶32个，未触诊病灶16个。其中左侧乳腺30个，右侧乳腺 18个。35例病灶位于外上象限，13例病灶分布于 另外三个象限。 1.2 仪器与方法

CDUS检查：采用Philips HD11XE及iu22彩超 诊断仪，探头频率为7~10 MHZ。患者仰卧位， 充分暴露双侧乳房，以乳头为中心，先顺时针扇 形扫查，然后由上至下横向扫查整个乳腺区域， 重点检查病灶数目、大小、形态、边界、有无包 膜、内部血流、内部有无钙化及钙化大小；另外 观察病灶周边导管扩张及有无紊乱。乳腺无病灶 时，应该重点检查腺体紊乱区域及血流情况。最后 应该常规检查腋窝淋巴结大小、形态及血流情况。

数字化钼靶摄影检查：采用Planmed Sophie 钼 靶X线机摄片。摄片体位: 常规采用双侧乳腺轴位 （CC位）和外侧斜位（MLO位），必要时加侧位 或任意位摄影，采用自动曝光条件，获取图像进 行处理，然后作出诊断。观察病灶位置、大小、 边缘、密度及与周边腺体的分界情况；重点观察 肿块有无钙化及钙化大小、形态、分布等；最后还 应观察乳腺区域有无结构紊乱、腺体有无不均匀致 密等情况。将上述诊断特点同CDUS特点比较。 1.3 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件进行分析，组间参数 间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

73例患者双乳共检出并行病理确诊病灶共79 个，48个病灶为DCIS、15个病灶为导管内乳头状 瘤、7个病灶为乳腺纤维腺瘤、5个病灶为导管内 乳头状瘤癌变、4个病灶为乳腺导管扩张伴导管内 感染。 2.1 病理诊断

48个DCIS病灶均经手术和病理证实。大体标 本肉眼见肿块边界欠清，表面灰白，发黄，质地 较硬。部分为粉刺状，少数标本未见明显肿块， 切面呈颗粒状。镜下观察，DCIS主要分布于中小 导管，内充满中度异型癌细胞，中心坏死，管壁 基底膜完整，未见明显浸润现象。 2.2 三种检查方法对比

CDUS检出71个异常病灶，总检出率89.87% （71/79），诊断DCIS 32个，诊断良性病灶数目 为28个，准确性75.94%（60/79）；钼靶检出65个 异常病灶，总检出率82.28%（65/79），诊断DCIS 34个，诊断良性病灶数目为25个，准确性74.68% （59/79），两种方法DCIS总检出率差异无统计学 意义（χ2=1.901，P=0.168，P>0.05）；两者联用 共诊断DCIS 46例，准确性93.67%。两者联用与单 一方法应用诊断效能比较，见表 1 。

表 1(Table 1)

表 1 DCIS患者超声及钼靶检查敏感度和特异性结果对比 Table 1 Comparison of CDUS and digital mammography (DM)in evaluating curative effect of breast ductal carcinoma

表 1 DCIS患者超声及钼靶检查敏感度和特异性结果对比 Table 1 Comparison of CDUS and digital mammography (DM)in evaluating curative effect of breast ductal carcinoma

DCIS彩超诊断特征：根据形态特征，分为 （1）实性肿块型：48个病灶中，28个病灶二维 声像图显示病灶呈低回声，形态不规则，周边无 包膜，内部回声不均，周边可见少许无回声分 布，沿导管长轴方向生长，肿块两端导管明显扩 张，少数病例内见微小钙化，彩色多普勒超声 （CDFI）仅显示少许血流信号，见图1、2；（2） 导管扩张型：48个病灶中，8个病灶二维声像图显 示乳腺导管不规则扩张，局部明显扩张，内未见 明显实性肿块，部分导管壁增厚，透声差部分或 可见少许低回声，少数病例导管内见微小钙化， CDFI未见血流信号；（3）局部腺体结构紊乱型： 48个病灶中，12个病灶二维声像图显示乳腺局部 腺体结构紊乱，未见明显包块，紊乱腺体区域回 声减低，周边导管不规则扩张，局部明显扩张， 透声差，局部可见低回声，少数病例导管内见微 小钙化，CDFI见少许血流信号。

DCIS数字化钼靶摄影特征：恶性钙化影：表 现为线样、树枝状、小棒形、细沙样或多形性。 钙化灶成簇分布（指钙化点＞5枚/cm2）30个病 灶，均位于同一象限，23个病灶伴有肿块。软组 织块影18个病灶：表现为圆形、类圆形或不规则 形，密度稍高或者等密度，边缘尚清。其中7个病 灶伴有明显毛刺，11个病灶扭曲或特殊征象，表现 为局部腺体紊乱、收缩或有放射状影，见图 1、2。 DCIS彩超和钼靶的影像学特征表现，见表 2。

图 1

Figure 1

图 1 同一DCIS患者的乳腺数字钼靶、病理及CDUS图Figure 1DM,HE image and CDUS image of the same breast lesionA:cranio-caudal (CC) view;B:medio-lateral oblique (MLO) view;A,B:isodense lesion with irregular shape and margin infi ltration. Microcalcifi cation spots in focus are demonstrated in the lesion (white arrow);C:HE image( ×100 magnification) of sections of the lesion;D:US image shows a hypoechoic lesion in the breast ductal. Microcalcifi cations may be seen in the lesion (white arrow)

图 2

Figure 2

图 2 同一DCIS患者乳腺CDUS、钼靶及病理图Figure 2DM image,HE image and CDUS image of the same breast lesionA:cranio-caudal (CC) view;B:medio-lateral oblique (MLO) view;A:isodense lesion with irregular shape and margin infi ltration (white long arrow);Microcalcifi cation spots in focus are demonstrated in the lesion (white short arrow);B:isodense lesion with microcalcifi cation spot in focus (white arrow);C:HE image( ×200 magnifi cation) of sections of the lesion;D:US image shows a hypoechoic lesion in the breast

表 2(Table 2)

表 2 中国平均高空各层各季节比湿1971～2000年平均值和标准差(单位：g kg–1) Table 1 Average and standard deviation of seasonal specific humidity averaged in China (unit: g kg–1,base period: 1971–2000)

表 2 DCIS患者彩超与钼靶检查影像学特征比较 Table 2 Comparison of CDUS and digital mammography (DM)

乳腺导管内癌为乳腺非浸润性癌，起源于乳 腺终末导管小叶单位，由导管上皮增生发展为非典型性增生，进一步发展为乳腺导管内癌，此期 肿瘤细胞仍在基底膜内生长,缺乏转移能力。如不 及时治疗，可发展为浸润性癌^[1]。所以及早诊断 对于预后有极其重要的意义。随着超声仪器分辨 力及超声医师诊断水平不断提高，超声（CDUS） 在DCIS诊断中越来越重要^[2]。但是超声对于部分 DCIS病灶内微小钙化显示率较钼靶差，因而超声 结合钼靶可明显提高诊断DCIS的准确率。

本研究中CDUS和钼靶在DCIS敏感度方面 差别不大，分别为66.67%（32/48）和70.83% （34/48）。然而两者结合诊断，敏感度较高， 达到95.83%（46/48）。对于两者诊断特点比较 如下：（1）本研究对于结节边界不清检出率 CDUS和钼靶分别为85.19%（23/27）、59.26% （16/27），差异有统计学意义（P<0.05）。有研 究显示DCIS结节密度多数较致密且不均匀，边 界模糊，部分见小分叶^[3] ，见表 2。钼靶对于结 节边界的显示较差，结节内部密度显示也稍差， 而CDUS能够清晰显示结节的边界及内部回声等 情况。因此，CDUS对诊断DCIS可以提供重要依 据。（2）CDUS对结节内部微小钙化的检出率难 以与钼靶相媲美，本研究CDUS和钼靶对于结节内 微小钙化检出率分别为37.14%（13/35）、77.14% （27/35），差异有统计学意义（P<0.01），见表 2。由于DCIS结节早期常出现微小钙化，所以及早 发现微小钙化对于诊断DCIS非常重要。微小钙化 形成是由于癌细胞生长较快，肿瘤血管及纤维组 织增生旺盛，比较容易出现钙盐沉积。另外，肿 瘤本身分泌一些物质像糖蛋白和黏多糖有可能是 导致钙化的重要原因^[4]。CDUS对于微小钙化的检 出率低，可能与微小钙化显示为小的强光点、易 与相对导管强回声壁或copper韧带横切面相混淆有关^[5]。而钼靶能清晰显示仅0.1 mm的微小钙化，并 且能够清楚地显示它分布的形态、特点及范围^[6]。

虽然钼靶对于腺体结构局部紊乱内微小钙化 分辨力较高，但它也有一定的缺陷，对于导管扩 张或腺体结构局部紊乱/不对称性致密伴腺体结构 紊乱型DCIS，CDUS诊断率仍高于钼靶。主要原 因在于腺体内微小钙化既可分布于DCIS和浸润性 导管癌^[2] ,也可分布于良性病变^[7]。钼靶对于腺体局 部紊乱未见结节而只显示微小钙化时，只有分布 典型的簇状钙化才可能提示恶性病变。即使钼靶 在腺体致密性乳腺内发现异常病灶，它通常受腺 体掩盖或重叠影响而不易定性。而CDUS不受腺体 多寡的影响，能清晰显示钙化周边结节特征，病 灶内部回声、形态及边缘等特点，分析结节的良 恶性。另外彩色多普勒血流显像也是超声一大优 势，它能动态观察结节内血流情况，从而作出定 性诊断^[8]。因此，超声对于腺体致密乳腺诊断有其 自身价值^{[9, 10, 11]}，可弥补钼靶在这方面的缺陷。

本组CDUS误诊16例，其中7例误诊为导管内 乳头状瘤，特征为局部导管明显扩张，内见实性 结节，未见明显微小钙化，而钼靶上显示实性结 节内见多发微小钙化；3例误诊为乳腺增生结节， 特征为局部导管紊乱，导管稍宽，未见明显微小 钙化，钼靶上未显示微小钙化；另6例显示阴性。

分化程度较低DCIS早期就可以出现腋窝淋巴 结转移，易发展为浸润性导管癌^[12]。对于部分肿 块小而分化程度较低的DCIS单独通过活检后长时 间随访发现部分病例发展成浸润性导管癌，并且 位于同一象限^[13]。CDUS对于早期诊断腋窝淋巴 结转移有更大的意义。如果淋巴结髓质消失或偏 心、纵横比大于1及内部血流紊乱、丰富不规则达 皮质应该高度怀疑淋巴结转移。本组病理证实2例 低分化淋巴结发现同侧腋窝淋巴结转移。而钼靶 对于转移性淋巴结诊断率较差。

综上所述，CDUS发现不能确定的结节、可 疑钙化点及怀疑乳腺导管疾病时，应建议钼靶检 查有无簇状微小钙化；放射医师发现腺体局部致 密、密度增高及乳腺肿块难以定性时，应建议 CDUS检查。两者结合可优势互补，提高DCIS诊 断准确性。