非同期多发原发性肺癌病例报道少见，放化疗后诱导新类型肿瘤更罕有报道，本文报道1例非同期多发原发性肺癌放化疗后诱发白血病的病例，并结合病例查阅相关文献，初步探讨其发病机制。1 病例资料

患者，男，64岁。吸烟30余年，60支/天。2010年5月查体发现左下肺肿物，无咳嗽咳痰，胸部CT提示左肺下叶后段片状高密度影，边缘不整，边界清楚，纵隔内见多个小淋巴结影，各项肿瘤标志物均阴性，2010年5月31日行左肺下叶切除+淋巴结清扫术，病理结果示：（1）肿物大小2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，为腺癌，局灶成中分化改变，肿物未突破胸膜，各组淋巴结未见癌转移；（2）免疫组织化学：TTF-1:+++，CK7:+++，EGFR:+,P53:－，HER2:－,CK5/6:-,P63:－，Ki-67:+1% 。肿瘤分期T1N0M0，ⅠA期，未行化疗，术后3月、1年均来院复查，患者一般情况良好，体重略增，活动后轻度气急，余无其他特殊不适主诉，胸部CT平扫及增强未见明显异常，右侧纵膈肿大淋巴结未见明显增大及强化。

术后2年复查，胸部CT平扫及增强提示右肺上叶后段见分叶状软组织肿块影，上叶后段支气管开口处闭塞，肿块约3.1 cm×2.6 cm，密度欠均匀，增强后有中度强化，行纤维支气管镜下活检，病理提示右上叶后段开口处为小细胞癌，肿瘤分期为局限期，行依托泊苷+卡铂方案化疗2次，化疗两疗程结束后，复查胸部CT平扫及增强示右肺上叶后段分叶状软组织肿块影较前明显缩小。2012年6月至外院行右肺占位及纵隔肿大淋巴结调强放疗，DT（放射靶区总剂量）2 000 cGy/25f，共行26次放疗，放疗过程顺利。

2012年10月复查，患者出现静息状态下胸闷憋喘进行性加重。复查胸部CT平扫及增强提示右肺上叶后段分叶状软组织肿块影较前有所增大，右侧锁骨下、纵隔、右肺门、双侧腋窝多发淋巴结转移，化验LDH：539.9 u/L,白细胞：251.6×10⁹/L，红细胞：1.85×10¹²/L，血红蛋白：82 g/L，血小板：23×10⁹/L，中性粒细胞百分比：45.9%，淋巴细胞百分比：9.6%，单核细胞百分比：42.2%，中性粒细胞：115.5×10⁹/L，淋巴细胞数：24.1×10⁹/L，嗜酸性粒细胞：5.7×10⁹/L，外周血片示：（1）白细胞明显增高，原幼细胞54%，胞核明显增大，扭曲折叠，胞质中见颗粒，偶见Auer’s小体，（2）成熟红细胞明显大小不等，（3）血小板少；骨髓片示：（1）骨髓增生极度活跃，（2）原始单核细胞+幼稚单核细胞等于65.5%，核仁0~2个，部分细胞核不规则，胞质丰富，粒细胞系统15.5%，以酸性细胞为主12%，过氧化物酶染色74%，其中强阳性27%，阳性11%，弱阳性36%，（3）红细胞系统3.5%，严重受抑，（4）未见巨核细胞；提示急性粒-单核细胞白血病，见图1。

图1 急性粒-单核细胞白血病骨髓象(吉姆萨染色，油镜×100倍) Figure 1 Marrow image of acute myeloid-monocytic leukemia (Giemsa，oil immersion lens×100)

本例患者左肺细支气管肺泡癌和2年后右肺小细胞肺癌均属原发性肺癌，此种病例临床上较罕见。不同于复合癌，复合癌是指两种或两种以上类型的癌组织成分构成的癌，报道约0.2%～20%^[1]。郭楠楠等^[2]报道同一癌组织中小细胞肺癌合并细支气管肺泡癌1例，但同一患者左右肺先后发生两种不同癌组织的原发性肺癌的报道较少见。

本文所报道的患者左肺细支气管肺泡癌TNM分期为ⅠA期，手术切除后，可不行放化疗治疗；右肺小细胞肺癌为局限期，采用同期放化疗的治疗模式，化疗方案采用依托泊苷+卡铂，行2次化疗后再行放射治疗，此方案既采用卡铂减少了顺铂的肾毒性、耳毒性和恶心呕吐等消化道反应，同时依托泊苷对黏膜毒性和血液毒性较轻，且间质性肺炎的发生率较低，故该方案更易于胸部放疗联用^[3]。

本文所报道的患者放化疗6月后发生急性粒-单核细胞白血病可能与以下原因有关：（1）化疗，依托泊苷可与DNA、拓扑异构酶Ⅱ形成三联体，阻断该酶的连接活性，使DNA链断裂，引起基因重排^[4]，从而引发白血病。Krishnan等^[5]的研究显示采用依托泊苷行干细胞动员可使伴11q23和21q22异常的急性粒细胞或急性单核细胞白血病发病危险性增加12.3倍。同时，有报道给药方式、给药剂量、给药周期等^[6]均会影响治疗相关性白血病的发病风险。亦有报道联合其他种类抗癌药(如卡铂)比单药引起的治疗相关性白血病的发病风险高^[7]。（2）放疗，恶性肿瘤术后放疗是引起继发性白血病的常见原因，引起继发性白血病的放疗剂量从1～2 000 cGy不等,多数学者认为其发生率与放疗呈剂量相关性。可能机制为造血干细胞DNA碱基脱落、转换、颠换产生移码突变或点突变，DNA链断裂，产生基因突变和染色体畸变，使白血病发生率增加,其染色体的畸变与放疗的剂量相关且具有不可逆性。但多数学者认为单纯放疗引起白血病发病概率低。本文所报道的患者接受右肺占位及纵隔肿大淋巴结调强放疗，DT 2 000 cGy/25f，剂量较大，可能与发病有关。