食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之 一^{[1, 2]}，发现晚，预后差，总体5年生存率不到 20%^{[3, 4]}。河南、河北和山西交界的太行山地区是 食管癌发病率和死亡率最高的地区。目前，食管 癌仍然是该地区肿瘤相关主要死亡原因^[5]。中国 食管癌高发区主要位于山区和农村，医疗和生活 水平都比较差，过去常把食管癌理解为一种穷 病。随着上世纪80年代中国改革开放，中国农村 医疗和生活水平正在发生巨大的变化。随着医疗 技术水平提高，也出现了食管癌新的治疗手段和 方法。但是，这些变化对食管癌生存影响尚不清 楚。本研究通过对食管癌高发区磁县医院1973— 2005年间收治的食管癌手术治疗患者的临床和生 存随访资料进行回顾性分析，探讨食管癌5年生 存率变化特征和规律及影响食管癌生存的主要因 素，为临床防治提供新线索。 1 资料与方法 1.1 人群随访和研究对象

1973—2005年间磁县医院手术治疗的食管癌 患者共4 494例，其中有明确家庭住址的患者3 267 例。对3 267例食管癌患者进行家访和（或）电话 问卷调查和生存随访，随访截止时间为2010年6月 2日，共随访3 160例，随访率为96.7%。

将成功随访的3 160例食管癌患者按首次 确诊时间等分成三个时间段，每个时间段11年 （1973—1983，1984—1994，1995—2005）。三 个时间段患者的例数分别为984、1 101和1 075 例。由于磁县医院病理科建立于1984年，而食管 癌手术治疗始于1973年，此间病理诊断被送到多 家上级医院会诊，因此该院第一个时间段病理资 料未保存。 1.2 术后分期标准

依照美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌 联盟(UICC)联合制订的第六版（2002年）食管癌 国际TNM分期标准进行评定分级。 1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行处理。三个时 间段确诊患者的性别、年龄、临床病理特征、病 变部位和有无残端癌等分布特征比较采用卡方检 验。生存时间按年计算，采用寿命表法计算5年生 存率，Kaplan-Meier法绘制三个时间段食管癌患者 的生存曲线，Log rank进行差异性检验，Cox生存 分析模型分析三个时间段食管癌患者生存率变化 和主要影响因素。检验水准：α=0.05。 2 结果 2.1 1973至2005年间食管癌患者年龄、性别、临 床病理特征分布

磁县医院1973至2005年共收治食管癌患者 4 494例，其中男2 985例，女1 509例1.98:1，年龄 22~77岁，平均年龄(54.3±8.3)岁。三个时间段分别 有1 194例、1 718例、1 582例患者。

三个时间段男女性患者的比例分别为79.8% vs.30.2%，65.3% vs.34.7%，65.2% vs.34.8%，女 性患者的比例呈升高趋势（χ² =8.2，P=0.017）； 青年（＜50岁）和中老年（≥50岁）食管癌 患者的比例不同（χ² =17.5，P=1.61E-4），第 三个时间段老年患者比例有所增加（70.9%vs. 70.1% vs. 76.2%）。淋巴结转移阳性患者比例不 断增加（19.7% vs. 24.9% vs. 46.0%，χ² =268.3， P=5.5E-59）。不同病变部位的患者比例有差别 （χ² =60.7，P=3.2E-11），上段比例增加（1.3% vs. 2.3% vs. 5.9%），下段比例减少（11.1% vs.9.3% vs.8.7%），中段和贲门部(食管癌累及贲门)无明 显变化；残端癌阳性患者的比例明显下降（6.3% vs.1.7% vs.0.9%，χ² =85.6，P=2.53E-19）。

第二和第三个时间段，Tis+T1ɺT2和T3+T4患 者的分布也存在明显差异（χ² =27.1，P=0.001）， Tis+T1（22.6% vs. 28.8%）患者的比例增加； 高、中、低分化患者的分布在第二和第三个时间 段也存在差别（χ² =16.0，P=3.32E-04），高分化 （8.3% vs.4.9%）和中分化（56.3%vs.49.7%）比 例降低，低分化（35.4% vs.45.3%）比例有所升 高；第三个时间段与第二个时间段相比早期癌患 者比例升高，中晚期患者比例降低（χ² =11.6， P=0.003）；中晚期患者大体类型的分布比例有 差别（χ² =27.2，P=1.79E-5），第三个时间段与第 二个时间段相比浸润型（9.5% vs.11.6%）比例升 高，溃疡型（39.9% vs.36.5%）和蕈伞型（14.6% vs.8.0%）比例降低。

随访成功的3 160例患者中，男性2 165例， 女性995例，男女比例2.18:1；年龄22~77岁，平 均年龄(54.2±8.3)岁。三个时间段分别有984例、 1 101例、1 075例患者；三个时间段女性患者的 比例升高（P=0.038）、中老年（≥50岁）食管癌 患者的比例升高（P=0.001）、淋巴结转移阳性 患者比例增加（P=1.5E-32）、食管上、中、下三 段和贲门部位的患者比例有差别（P=1.6E-9）， 上段比例增加，下段减少，中段和贲门部(食管 癌累及贲门)无明显变化，残端癌阳性患者比例 明显降低（P=4.1E-17），以上特征与总体特征 相似，见表1。第二和第三个时间段，早期癌检 出率升高（P=0.003），Tis+T1患者的比例增加 （P=0.002），中晚期大体类型的比例特征不同 （P=0.009），第二和第三个时间段随访成功患者 早期癌检出率变化，Tis+T1的比例变化、中晚期 大体类型的比例特征与总体也相似，见表2。第二 和第三个时间段，高分化（7.1% vs. 5.7%）和中分 化（54.8% vs. 50.5%）比例降低，低分化（38.1% vs. 43.8%）比例升高，但高、中、低分化患者的 分布差异无统计学意义（χ² =3.3，P=0.194），见 表2。

表1(Table 1)

表1 1973—2005年食管癌患者性别、年龄和淋巴结、部位、残端癌分布 Table 1 Distributions of gender, age, lymph node metastasis, lesion sites and stump cancer of ESCC patients over the period of 1973—2005 Notes: ESCC: esophageal squamous cell carcinoma

表1 1973—2005年食管癌患者性别、年龄和淋巴结、部位、残端癌分布 Table 1 Distributions of gender, age, lymph node metastasis, lesion sites and stump cancer of ESCC patients over the period of 1973—2005

表2(Table 2)

表2 1984—2005年食管癌患者临床病理特征分布 Table 2 Distributions of clinicopathological characters of ESCC patients over the periods of 1984—2005 Notes:the department of pathology, Cixian hospital was established in 1984, and the application of esophageal cancer surgery was started from 1973. During the period of 1973—1984, a number of pathological diagnosis were sent to higher hospital for consultation,so the pathology data of this period was not saved

表2 1984—2005年食管癌患者临床病理特征分布 Table 2 Distributions of clinicopathological characters of ESCC patients over the periods of 1984—2005

寿命表法分析结果显示：三个时间段患者 的5年生存率分别是8%、15%、41%，见表3。 三个时间段，患者生存率逐渐提高（χ² =354.3， P=1.2E-77），见图1A，第三个时间段的食管 癌患者生存率明显优于第二个时间段的患者 （χ² =192.0，P=1.1E-43），更优于第一个时间段 的患者（χ² =346.9，P=2.0E-77）。淋巴结转移阳 性患者，三个时间段生存率逐渐提高，淋巴结转 移阴性的患者与转移阳性患者相似，第三个时间 段的患者生存率均优于第二个时间段的患者，第 二个时间段的患者优于第一个时间段患者（转移 阳性：χ² =59.0，P=1.5E-13；转移阴性χ² =367.2， P=1.8E-80），见图1B、1C。第二和第三个时 间段Tis+T1与T2患者的生存期差异无统计学意 义（Tis+T1：χ² =0.012，P=0.091；T2：χ² =1.3， P=0.246），见图1D、1E，第三个时间段T3+T4患 者的生存期优于第二个时间段的患者（χ² =24.6， P=7.0E-7），见图1F。

表3(Table 3)

表3 1973—2005年食管癌患者生存期变化 Table 3 Survival changes ofesophageal cancer patients over the periods of 1973—2005

表3 1973—2005年食管癌患者生存期变化 Table 3 Survival changes ofesophageal cancer patients over the periods of 1973—2005

采用多因素Cox风险比例模型综合分析33年 间性别、年龄、病变部位、淋巴结转移和残端癌 对患者生存期的影响，结果显示：性别、病变部 位、淋巴结转移和残端癌均是影响食管癌预后的 独立因素，其中女性、淋巴结转移和残端癌阴性 是食管癌预后生存期长的保护因素，而男性、贲 门部(食管癌累及贲门)肿瘤、淋巴结转移和残端癌 阳性是食管癌预后的危险因素，见表4。

表4(Table 4)

表4 食管癌患者生存期的多因素Cox风险比例回归模型检验 Table 4 Multivariate Cox regression of survival time of ESCC patients Notes:B:partial regression coefficient B;SE:standard error;HR:hazard ratio;CI:confidence intervals

表4 食管癌患者生存期的多因素Cox风险比例回归模型检验 Table 4 Multivariate Cox regression of survival time of ESCC patients

本研究发现：33年间食管癌患者总体5年生存 率明显提高，与第一个时间段相比，第二和第三 个时间段食管癌患者5年生存率分别提高了2倍和 5倍。特别值得指出的是，将第二和第三个时间 段中同一病理分期的患者比较发现，Tis+Ti（早 期）和T2期患者5年生存率差异无统计学意义，但 是，T3+T4期患者（中晚期）第三个时间段明显 高于第二个时间段（P=7.0E-7，图1）；另外，均 为淋巴结转移阳性的患者，5年生存率也明显提高 （P=1.5E-13，图1）。Cox回归模型分析提示：性 别、淋巴结转移、病变部位和残端癌阳性是影响 食管癌预后的独立因素，见表4。

图1

Fig. 1

A:three periods;B:positive lymph node metastasis;C:negative lymph node metastasis;D:Tis+T1 stage;E:T2 stage;F:T3+T4 stage 图1 食管癌患者各种临床特征上的生存曲线 Fig.1 Overall survival curves of various clinical characteristics of ESCC patients

医疗诊断技术进步和治疗水平提高可能是导 致三个时间段5年生存率明显提高的主要原因。从 19世纪70年代单纯食管癌脱落细胞学检查为主， 到80年代广泛光纤纤维内窥镜检查，再到90年代 电子内窥镜的广泛使用，特别是结合内窥镜下碘 染色（色素镜）和黏膜活检组织病理学检查，极 大地提高了食管癌早期病变检出率。上世纪70年 代，手术和放疗是我国食管癌治疗的主要手段^[7]。 上世纪80年代末期开始，化疗逐渐成为食管癌的 又一主要治疗手段^[7]。上世纪90年代以来，手术治 疗更加规范^[7]，手术联合放化疗，特别是术前新辅 助治疗^[7]，使得一些患者能够在降低病理分期的基 础上再接受手术治疗。尽管本研究未分析治疗方 式对食管癌患者预后生存的影响，但这些新的治 疗方法和规范化治疗措施可能是导致三个11年间 食管癌5年生存率提高的又一因素。

近年研究提示，基础营养状况是影响食管癌 患者生存和预后的又一重要因素。高体重指数的 食管癌患者(＞24.9 kg/m² )，5年生存率(48.1%)明 显优于低体重指数(＜18.5 kg/m² )的患者(25.2%)(P ＜0.001) ^[8]。术后强化营养支持可明显缩短住院天 数，提高患者生存率^[9]。本研究三个11年正是中国 经济，特别是农村经济，发生巨大变化的时期，农 民生活水平和基础营养状况显著提高和改善^{[10, 11]}， 考虑到中国食管癌高发区主要位于山区和农村， 营养状况改善可能是三个11年间食管癌患者5年生 存率明显提高的又一重要影响因素。

另外，本研究发现三个时间段早期食管癌患 者比例呈升高趋势，而残端癌阳性患者的比例明 显下降，这些变化对提高食管癌患者5年生存率具 有一定的意义。

本研究还发现，女性食管癌患者生存期明显 优于男性患者，机制尚不清楚，可能与生理激 素，如雌激素等有关^{[12, 13, 14]}。

本研究的不足之处是：第一个时间段 （1973—1983年）由于时间久远，大部分患者临 床病理资料缺失，对患者三个时间段5年生存率主 要影响因素分析受到一定限制。但是，第二和第 三个时间段资料比较完整，20年间临床病理资料 分析在一定程度上弥补了第一个时间段的不足。 本研究的另一不足是部分患者因病历中家庭住址 记录不完整，未能完成随访。但是，这些患者病 理结果与同时间段患者比较无明显差异。

综上所述，1973至2005年间食管癌患者总体5 年生存率明显提高。三个时间段均为淋巴结转移 阳性和中晚期的患者，其5年生存率也明显提高。 性别、淋巴结转移、病变部位和残端癌阳性是影 响食管癌预后的独立因素。