食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一 ^[1]，严重危害人类的健康，国内外学者在食管癌的 流行病学和病因学方面做了大量的研究。在西方 欧美国家和地区，吸烟是导致食管癌发生较为肯 定的危险因素^{[2, 3]}，在国内对此看法不一，多数研 究认为吸烟是食管癌的危险因素之一^{[4, 5]}。西方 国家食管癌的组织学类型以食管腺癌为主，而在 我国95%以上为食管鳞癌，这可能是吸烟对中西 方国家食管癌的发生影响有差异的原因之一。目 前，术前吸烟对食管癌患者生存期的影响少有研 究，而且由于其样本量较小，结果不尽一致，有 研究^{[6, 7]}提示，术前吸烟是食管癌患者预后的独立 影响因素，吸烟患者的5年生存率低于不吸烟患 者；然而另有研究^[8]提示，术前吸烟对食管癌的 预后无影响。本研究旨在通过对4 551例食管鳞癌 （esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）患 者吸烟行为调查和生存随访，阐述开始吸烟年龄 对食管鳞癌的发生及术前吸烟对食管癌患者生存 期的影响。 1 资料与方法 1.1 随访情况

4 551例食管癌患者来自河南省食管癌重点开 放实验室生物样品信息资料库，有明确联系方式 且术后病理证实为食管鳞癌，对上述人群进行入 户或电话问卷调查、入院病历核实和生存随访。 末次随访时间为2012年12月8日。成功随访4 337 例，成功率为95.3%，其中1人死于自杀，1人死于 车祸，5人死于心脑血管疾病。 1.2 研究对象

4 330例食管癌患者，其中男2 596例，年龄 34~88岁，中位年龄60岁，吸烟者1 649例；女1 734 例，年龄36~94岁，中位年龄61岁，吸烟者35例。 1.3 吸烟标准和TNM分期

吸烟：吸烟1年以上、每天＞1支；不吸烟： 从不吸烟；开始吸烟年龄：患者开始吸烟的年 龄；TNM分期采取2002年AJCC第六版标准。 1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件，吸烟与不吸烟患者 临床特征分析采用卡方检验，男性吸烟与不吸烟 患者发病年龄比较采用独立样本t检验，生存时间 按年计算，单因素生存状况分析采用Kaplan-Meier 法，Log rank进行差异性检验，Cox风险比例模型 消除多个变量间的相互作用，筛选影响预后的独 立影响因素，Spearman相关分析分析开始吸烟年 龄与发病年龄的关系、检验水准：α＜0.05。 2 结果 2.1 吸烟与不吸烟食管癌患者临床特征

吸烟者中男性1 649人、女性35人，不吸烟者 中男性947人、女性1 699人，吸烟者中男性所占比 例明显高于女性（97.9% vs. 2.1%，P＜0.001）。 吸烟组患者与不吸烟组的诊断年龄差异有统计 学意义，吸烟组诊断年龄在60岁以下的患者明 显多于不吸烟组（χ² =10.74，P=0.013）；吸烟 组深层浸润患者明显高于不吸烟组（χ² =19.14， P=0.001），淋巴结阳性转移率明显高于不吸烟组 （χ² =9.46，P=0.002），早期患者（0 期+Ⅰ期）比 例低于不吸烟组，中期患者（Ⅱ期+Ⅲ期）所占比 例明显高于不吸烟组（χ² =10.83，P=0.001）；吸 烟组与不吸烟组食管癌家族史、肿瘤分化程度差 异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1(Table 1)

表1 吸烟组与不吸烟组食管鳞癌患者临床信息分布[n(%)] Table 1 Clinical characteristics of patients with ESCC in smoking and non-smoking groups [n(%)] Notes:ESCC: esophageal squamous cell carcinoma

表1 吸烟组与不吸烟组食管鳞癌患者临床信息分布[n(%)] Table 1 Clinical characteristics of patients with ESCC in smoking and non-smoking groups [n(%)]

男性患者吸烟组诊断年龄在60岁以前者明显 多于不吸烟组（χ² =8.36，P=0.04）；吸烟组与不 吸烟组食管癌家族史、肿瘤分化程度、浸润程 度、淋巴结转移和TNM分期差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2(Table 2)

表2 男性吸烟组与不吸烟组食管癌患者临床信息分布[n(%)] Table 2 Clinical characteristics of male patients with ESCC in smoking and non-smoking groups[n(%)] Notes: * :the information of some patients was missing

表2 男性吸烟组与不吸烟组食管癌患者临床信息分布[n(%)] Table 2 Clinical characteristics of male patients with ESCC in smoking and non-smoking groups[n(%)]

男性患者与女性患者年龄分布和食管癌家族 史差异无统计学意义（P＞0.05）；肿瘤分化程 度、淋巴结转移、浸润程度和TNM分期差异有统 计学意义（P＜0.05）。男性低分化癌比例明显高 于女性（17.8%vs. 14.4%），淋巴结阳性转移率明 显高于女性（36.8% vs. 31.7%），T3+T4级患者比 例明显高于女性患者（57.8% vs. 51.2%），早期患 者明显低于女性（13.0% vs. 18.0%）。 2.2 吸烟对食管癌发病的影响

男性吸烟患者的平均发病年龄为（60±8.2ʣ 岁，不吸烟患者为（61±8.5）岁，吸烟患者平均发 病年龄明显早于不吸烟患者（t=2.26，P=0.02）。

681例开始吸烟年龄明确的食管癌患者的 发病年龄与开始吸烟年龄高度相关（r=0.474， P＜0.001），并呈一定的线性关系（线性系数 r² =0.211），见图1。

图1

Fig. 1

图1 发病年龄与开始吸烟年龄的关系 Fig.1 The relationship between the onset age and initial smoking age

吸烟组患者生存期明显差于不吸烟组患者 （χ² =22.54，P=2.06E-6），见图2。男性吸烟 组与不吸烟组患者的生存期差异无统计学意义 （χ² =1.11，P=0.29），见图3；不吸烟患者中男性 生存期明显差于女性（χ² =16.88，P=3.97E-5）， 见图4。

图2

Fig. 2

图2 吸烟与不吸烟患者生存曲线比较（吸烟组n=1 684 例，不吸烟组n=2 646例） Fig.2 Overall survival curves of ESCC patients in smoking and non-smoking groups(smoking: n=1 684, nonsmoking: n=2 646)

图3

Fig. 3

图3 男性吸烟与不吸烟患者的生存曲线比较（吸烟组n= 1 649例，不吸烟组n=947例） Fig.3 Overall survival curves of male ESCC patients in smoking and non-smoking groups(smoking: n=1 649, non- smoking: n=947)

图4

Fig. 4

图4 不吸烟男性与女性患者的生存曲线比较（男性n=947 例，女性n=1 699例） Fig.4 Overall survival curves of non-smoker ESCC patients in different genders(male:n=947, female: n=1 699)

女性患者生存期明显优于男性患者 （χ² =35.99，P＜0.001）。随着诊断年龄增大患 者生存期渐差（χ² =111.65，P＜0.001）。家族史 阳性患者生存期明显优于阴性患者（χ² =7.92， P=0.005）。高中低分化肿瘤患者的生存期差 异无统计学意义（χ² =4.91，P=0.09）。淋巴结 转移阳性患者生存期明显差于转移阴性患者 （χ² =175.57，P＜0.001）。随着浸润程度的加深 患者生存期逐渐降低（χ² =157.55，P＜0.001）。 随着TNM分级增加患者生存期渐差（χ² =106.93， P＜0.001），见表3。

表3(Table 3)

表3 影响食管癌患者生存期的单因素分析 Table 3 Univariate analysis of survival for patients with ESCC Notes: * :the information of some patients was missing

表3 影响食管癌患者生存期的单因素分析 Table 3 Univariate analysis of survival for patients with ESCC

3 803例各项资料齐全的病例经多因素Cox回归 分析提示：性别、年龄、淋巴结转移和浸润深度 是影响食管癌患者生存期的独立因素，术前吸烟 不是生存期的独立影响因素，见表4。以性别分层 后吸烟仍然不是影响食管癌患者生存期的独立因 素（P=0.23）。

表4(Table 4)

表4 食管癌患者生存期的Cox模型多因素分析 Table 4 Cox regression analysis of survival for patients with ESCC Notes:B:partial regression coefficient B;SE:standard error;CI:confidence intervals

表4 食管癌患者生存期的Cox模型多因素分析 Table 4 Cox regression analysis of survival for patients with ESCC

本研究发现，术前吸烟组患者生存期明显差 于不吸烟组，但是男性吸烟患者与不吸烟患者生 存期差异无统计学意义。在我国吸烟是特有的男 性行为，本研究中男性吸烟率明显高于女性，吸烟 组以男性为主而不吸烟组以女性为主，笔者认为 两组间生存期差异很可能是由性别差异造成的。

本研究女性患者生存期明显优于男性患者， 多因素生存分析提示性别是影响食管鳞癌患者生 存期的独立因素，这与本室和国外对不同性别间 食管癌患者生存期差异研究结果一致^[9]。淋巴结转 移、肿瘤浸润深度是影响食管癌患者生存期较为 明确的因素，淋巴结转移阳性的患者生存期优于 阴性患者，浸润程度越深患者生存期越差。本研 究吸烟组与不吸烟组患者和男性与女性患者临床 病理特征有明显差异，男性患者淋巴结阳性转移 率和T3+T4级患者比例均明显高于女性患者，而 早期患者比例明显低于女性患者。然而男性吸烟 与不吸烟患者间临床病理特征无明显差异，同时 说明，吸烟组与不吸烟组临床病理特征的差异同 样是由两组间性别差异造成的。临床病理特征上 的差异可能是女性患者生存期优于男性的原因之 一，同时男、女间性激素水平的差异也可能是导 致生存期差异的重要原因之一^{[10, 11]}。本研究说明 术前吸烟对食管癌患者的生存期影响很小或无影 响。西方发达国家女性吸烟率较高，而这些研究 中并未分析男女之间吸烟史的差异^{[6, 7]}，这可能是 导致本研究与其他研究结果不一致的原因之一。

本研究另一重要发现，吸烟可能是食管鳞癌 发生的重要危险因素之一。吸烟组食管癌的发病 年龄较不吸烟组提前近1年，开始吸烟年龄与发 病年龄高度相关，并呈一定的线性关系，在食管 癌发生的过程中，开始吸烟年龄越早，则暴露于 危险因素的年龄越早，导致食管癌患者发病的提 前。我国上海^[12]、香港^[13]等经济水平发达的地区 研究表明，吸烟是食管癌的危险因素，而在经济 水平发展较低的农村地区与城市相比吸烟对食管 癌发生的风险值较低^[4]，但同样是食管癌发生的危 险因素之一。随着我国经济的高度发展，烟草消 费数量也在日益增长，我国每年消费的卷烟数量已 经达到了发达国家水平，吸烟这一严重危害西方 发达国家食管癌发病的危险因素，也已成为导致 我国食管癌发病的原因之一。积极的采取有效的 控烟策略，倡导良好的生活习惯，提高人民群众的 自我保健意识，对降低食管癌的发生有重要作用。

综上所述，术前吸烟对食管癌患者生存期的影 响很小或无影响。吸烟可能是导致食管癌发生的重 要危险因素之一，吸烟人群较不吸烟人群发生食管 癌变的年龄可能会提前。保持良好的生活习惯， 限烟、戒烟，对降低食管癌的发生有重要作用。