随着手术技术的提高，乳腺肿瘤手术逐渐 向微创及美容方面发展，整形外科技术也不断应 用于乳腺肿瘤手术，但是由于地区发展不平衡以 及人们对乳腺肿瘤认识不足，一部分患者就诊时 已出现巨大肿块，甚至溃烂、恶臭，对手术治疗 造成很大难度，并且影响患者生活质量。本文对 巨大乳腺肿瘤手术切除术后被迫重建及修复进行 探讨及思考，目的为延长患者生命，改善生存质 量。 1 资料和方法 1.1 一般资料

收集2009年1月—2012年7月湖北省肿瘤医院 乳腺外科收治的9例巨大乳腺肿瘤患者，均为女 性，年龄33~61岁，平均年龄51岁，肿瘤最大40 cm ×40 cm，最小10 cm×10 cm；病理检查2例为肉瘤； 其中1例为多形性癌肉瘤，7例为乳腺癌；其中7例 为原发肿瘤，2例为复发肿瘤。7例乳腺癌中5例为 浸润性导管癌，2例为浸润性微乳头状癌；均为Ⅲb 期患者，其中T4N3MO 4例，T4N2MO 3例；8例为 一期手术，1例为分期手术；4例就诊时已出现不 同程度坏死累及周围皮肤甚至临近肌肉组织，所 有患者术前均无明显全身转移征象。 1.2 手术方式

本组患者均在全麻下手术，术中切缘距肿瘤 大于2 cm，切除深度超越肿瘤累及层次的下一个 层次，完整切除肿瘤，送快速病理检查明确肿块 性质并确认切缘有无肿瘤残留，快速病检结果为 乳腺癌的原发肿瘤常规行腋窝淋巴结清扫。

所有患者切除肿瘤后均形成无法直接缝合的 胸壁缺损，但未进胸腔，均用带蒂肌皮瓣修补， 根据缺损大小和位置选用背阔肌或腹直肌肌皮 瓣，必要时联合使用多个肌皮瓣共同修复创面。 供皮区创面直接关闭，使用腹直肌肌皮瓣修复术 需用补片修补腹部缺损。患处及供皮区均放置引 流管。术后加压包扎，注意不压迫皮瓣区及肌皮 瓣蒂部。 2 结果

本组9例患者乳腺巨大肿瘤切除术后缺损修复 选用皮瓣情况：4例为同侧背阔肌肌皮瓣，3例为 腹直肌肌皮瓣，2例为背阔肌和腹直肌肌皮瓣联合 修复。术后皮瓣均存活良好，无重大并发症，无 围手术期死亡。病检为乳腺癌的7例患者术后行综 合治疗（其中4例接受TA方案化疗，2例行AC-T方 案化疗，1例行TP方案化疗，化疗后均接受放射治 疗，ER、PR阳性患者行内分泌治疗）。治疗后随 访2例出现胸壁复发，再次行综合治疗（1例行胸 壁肿瘤切除及术后放疗，1例行NP方案化疗，胸壁 肿块切除术及放疗），目前病情稳定。

典型病例1：女，50岁。因发现左乳肿块一月 入院。一月余前因外伤发现左乳肿块，肿块迅速 长大，伴破溃，恶臭，见图 1A。患者体力体质量 明显下降，严重影响生活，入院体检：左乳失去 原有形态，可见约40 cm×40 cm大小菜花样肿块， 表面腐烂，基底周围皮肤红肿，患者伴明显贫血 及低蛋白血症，全身检查无远处转移，给予纠正 贫血及低蛋白血症治疗，因肿块大出血，行急诊 手术切除肿块，清扫左腋窝淋巴结，因患者体质 弱，一期创面开放，于十天后行二期腹直肌肌皮 瓣转瓣修复术，术中补片修补腹壁。术后病检示 左乳多形性癌伴广泛肉瘤样变，淋巴结内转移性 癌（胸大肌间1/1枚，融合4/9枚）ER(-),PR(-), HER-2(-),术后伤口恢复良好，见图 1B，接受放 化疗辅助治疗,随访一年患者生活状态良好，体 力体质量较前明显增加，全身检查无复发转移征 象。

	图 1典型病例1手术前后对比 Figure 1Comparison of case 1 before and after operation A:there was a 40 cm×40 cm cauliflower-like mass at the left breast, with rotten and smelling; B:the wound healed well

典型病例2：女，47岁。3年前发现右乳肿 块，于医院就诊后考虑乳腺癌，建议手术，患者 因心理因素害怕手术治疗，自行使用中药外敷， 近半年肿瘤出现破溃，坏死伴恶臭，见图 2A，影 响日常生活，入院体检，右乳缺如，可见约24 cm ×20 cm大小溃疡面，局部呈黑色坏死，右腋下可 及融合淋巴结，术中完整切除肿瘤及胸大小肌， 清扫右腋窝淋巴结，胸壁缺损使用腹直肌、背阔 肌联合肌皮瓣转瓣修复，术后伤口恢复良好，见 图 2B，术后病检示右乳浸润性导管癌侵犯肌肉、 脂肪及神经组织，右腋窝淋巴结10/11枚转移， ER(++)，PR(++),HER-2(+)，接受化疗、放疗、 内分泌治疗，随访一年患者生活质量良好，全身 检查无新发病灶，无远处转移征象，病情稳定。

	图 2典型病例 2手术前后对比 Figure 2Comparison of case 2 before and after operation A: the right breast was missing. There was a 24 cm×20 cm ulcer on the right chest wall,with rotten and bleeding; B: the wound healed well

乳腺癌的发病率呈逐年增长，乳腺癌的普查 已经较大程度地提高了乳腺癌的早期发现及早期 治疗，但是临床上仍然存在局部晚期乳腺癌患 者，这类患者肿块巨大，肿瘤治疗，尤其手术治 疗的难度增大。一些患者由于巨大肿瘤消耗，身 体状况差，甚至肿瘤破溃大出血，临床治疗十分 棘手。我们认为早期乳腺癌的治疗强调规范化， 而晚期乳腺癌治疗更重视个体化。晚期乳腺癌患 者应遵循综合性治疗原则：取得病理诊断后，行 新辅助化疗或内分泌治疗，观察肿块变化，待肿 块缩小后，再考虑手术治疗。但是很多患者随着 瘤体增大，出现瘤体糜烂，破溃出血，感染伴恶 臭，严重影响患者生活质量，甚至危及生命，对 于这种患者生理及心理均不能承受放化疗，只能 被迫接受手术，通过手术切除肿瘤，应用整形技 术修补创面，提高患者生活质量，并且能够接受 进一步的治疗。

乳腺癌术后乳房再造术广泛应用于临床，取 得了较好的美学效果^[1]，整形外科技术在乳腺癌手 术中的应用也愈发成熟，因此，我们认为对于乳 腺巨大肿瘤患者术后胸壁缺损行修复术的患者可 定义为被迫乳腺重建或修复。其手术适应证为： （1） 没有远处转移患者行根治性手术，有远处转 移患者可行姑息性手术改善生活质量。（2）对于 肿瘤破溃出血，严重感染危及生命患者，可通过 手术挽救生命。被迫乳房重建为乳腺巨大肿瘤患 者的治疗开辟了一条新路，整形外科技术尚未应 用于乳腺手术时，多数胸壁缺损患者采取长期换 药或者植皮手术，因皮瓣坏死，长期换药，伤口 不愈，导致患者生活质量差，一些巨大肿瘤患者 甚至丧失手术指征。整形外科技术的加入减少了 这些并发症并扩大了手术适应证范围，因从供区 取得的带有血管蒂的皮肤血供丰富，使胸壁缺损 得到修补，并生长迅速。

对于胸壁缺损患者一般采用带蒂背阔肌或者 腹直肌肌皮瓣^[2]，这两类肌皮瓣供血血管比较固 定，皮瓣切取范围较大，是最常用于乳房重建的 肌皮瓣，另外还有臀大肌肌皮瓣，此肌皮瓣为游 离皮瓣，需血管吻合，且术中需改变体位，在临 床应用不广泛。根据患者情况及缺损大小选用不 同肌皮瓣，对于皮肤缺损面积不大，胸背血管未 破坏患者首选背阔肌肌皮瓣修复，此肌皮瓣切取 范围较大，可取部分背阔肌肌皮瓣甚至全背阔肌 肌皮瓣，修补范围可达同侧胸壁的任意位置，修 补后同侧上肢功能基本影响不大，但对于患侧上 肢过分发达患者会造成影响，目前发展趋势为使 用背阔肌穿支皮瓣，可以减少供区剥离范围及缺 损面积^[3]。对于皮肤缺损面积较大患者使用腹直肌 肌皮瓣修复，此肌皮瓣供血血管较固定，切取皮 肤面积大，特别对于腹部脂肪较多患者，可同时 起到腹部整形效果，但不论单蒂或者双蒂肌皮瓣 均造成腹壁肌肉缺损，增加腹壁疝的发生率，使 用补片修补后可增加腹壁强度^[4]，一些腹壁瘢痕患 者可以通过精确的设计尽量避开瘢痕，并应特别 注意肌皮瓣供血血管有无破坏^[5]。对于单个皮瓣无 法修补缺损可使用联合肌皮瓣修复，即同时行背 阔肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣修补。一些较小的胸 壁缺损还可用局部皮瓣转瓣修复，具有显微外科 技术的医院还可行游离肌皮瓣修复术^[6]。

乳腺巨大肿瘤患者临床上被迫使用整形外科 技术切除肿瘤并进行修补，提高了巨大肿块的切 除率，有利于肿瘤的综合治疗，提高治疗效果， 并改善患者生活质量及生存时间。同时应该反思 如何实现乳腺肿瘤早期发现、早期治疗，加强患 者对乳房肿块的认识，指导其进行正规的治疗， 从根本上减少巨大乳腺肿瘤的发生。