胃间质瘤是最常见的消化道间叶组织源性肿瘤， 起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层， 约占胃肿 瘤的2%~3%^[1]。胃间质瘤早期缺乏特异性临床 表现，随着胃镜及内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS）的应用，早期发现和早期 诊断逐渐增多。胃间质瘤具有非定向分化和潜在 恶性，且恶性程度与肿瘤大小密切相关，因此， 早期诊断及治疗具有重要意义。我院从2011年6月 至2012年10月采用双镜联合微创手术治疗胃间质 瘤48例，取得满意效果??现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料

本组48例，男26例，女22例，年龄18~69 岁，平均（48.6±12.5）岁。临床主要表现为上腹 部不适、腹痛、黑便33例，无特异症状15例，于 体检时胃镜发现。术前全组病例均行胃镜、内镜 超声和腹部CT检查，均发现胃黏膜下肿物，直径 (1.0~5.2)cm，边界清楚。肿瘤位置：大弯侧6例， 小弯侧4例，胃体前壁3例，胃体后壁3例，胃底26 例，胃后壁临近幽门1例，胃底临近贲门4例，贲 门1例。 1.2 手术方法

全身麻醉，人字体位。腹腔镜系统的建立： 脐下缘10 mm戳孔（A点，观察孔）置入300腹腔 镜摄像头；气腹压力(1.33~2.00)kPa，左肋缘下5 cm腋前线(10~12) mm戳孔（B孔，主操作孔），右 肋缘下5 cm腋前线5 mm戳孔（C孔，副操作孔）， 剑突下2 cm处5 mm戳孔（D孔，副操作孔）。胃 镜定位：经口咽部插入胃镜，确定肿瘤位置，瘤 体边缘3~4个钛夹标记。选择手术入路和方法： （1）胃前壁：游离病灶周围韧带，内镜监视下 准确定位，超声刀沿肿瘤边缘完整切除肿瘤，3-0 可吸收线全层连续缝合1-2层，或直接用腔内直线 型切割闭合器（Endo-GIA）闭合胃壁。（2）胃 后壁：游离大、小弯侧网膜，将胃后壁掀起、翻 转，暴露胃后壁，余同前。（3）小弯侧病灶：打 开肝胃韧带，超声刀沿肿瘤边缘完整切除肿瘤， 余同前。（4）大弯侧病灶：打开胃结肠韧带，超 声刀沿肿瘤边缘完整切除肿瘤，余同前。（5）临 近贲门或幽门病灶：属于困难部位，游离病灶周 围韧带，将贲门及2 cm下端食管游离，游离幽门 部大、小弯侧网膜，从小弯侧或大弯侧交替用超 声刀沿肿瘤边缘完整切除肿瘤，3-0可吸收线全层 连续缝合1-2层修补胃壁。（6）贲门部病灶：属于 困难及危险部位，游离病灶周围韧带，将贲门及 3 cm下端食管游离，在腹腔镜监视下，胃镜下黏 膜及黏膜下沿肿瘤边缘完整切除肿瘤，贲门部穿 孔，腹腔镜下3-0可吸收线全层连续缝合修补2针。 胃镜黏膜下肿瘤切除：对于肿瘤直径较小，(1.0 ~1.5) cm，首先沿肿瘤周围电刀切开黏膜，胃镜下 用圈套器及高频电刀完整切除肿瘤，内镜下缝合 夹夹闭。标本的移除：较小肿瘤，放入胃腔内胃 镜取出，或放入取物袋内由腹部扩大戳孔取出， 防止破裂、播散于腹腔或切口。 1.3 随访

术后1、3、6、9、12、18月，通过门诊或电 话随访，了解有无烧心、反酸、腹痛、腹胀等， 结合胃镜、内镜超声、CT检查等手段了解有无复 发或转移。 2 结果

全组病例均在双镜联合下完成手术，无中 转开腹和手术死亡，无术后并发症。手术时间 (50~240)min[平均(92±45)min??，除1例肿瘤较大， 直径达5.2 cm，位置靠近贲门，手术适应证选择 不恰当，且是在开展此类手术的早期阶段，费时 较长，达240 min，其余手术时间多在(90~120) min。术中出血量(5~80) ml[平均(30±18.6) ml]； 术后平均住院日4~8天，肿瘤直径(1.0~5.2) cm， 边界清楚。48例中有6例肿瘤位置临近贲门和幽 门，均成功地保留了贲门和幽门。这6例肿瘤较 小，直径(1.0~1.5) cm，由胃镜下完成胃间质瘤 切除，其中4例行胃镜黏膜下切除；2例由于肿瘤 位于肌层，胃镜下切除后穿孔，1例行胃镜下缝 合夹夹闭，1例行腹腔镜下缝合修补；其余42例 均在胃镜辅助下，确定肿瘤位置，腹腔镜手术完 成肿瘤切除及胃壁缝合修补。所有手术切除标本 立即送冰冻病理检查结果示：见梭形细胞，未见 明确肿瘤细胞，考虑间质瘤可能性大。术后免疫 组织化学结果：CD117（+）48例（占100%）， CD34（+）43例（占89.6%），DOG1（+）44例 （占91.7%）。根据肿瘤大小及核分裂相，病理 判定肿瘤生物学风险行为结果为：极低复发危险 32例（66.67%），低度复发危险12例（25%）， 中度复发危险3例（6.25%），高度复发危险1例 （2.08%）。随访时间2~18月，平均10月，无烧 心、反酸及进食哽咽，生活质量良好。本组病例 均无复发或死亡。 3 讨论

Mazur和Clark[ 2 ]在1983年通过电镜和免 疫组织化学发现并首先提出了胃肠道间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor，GIST）的概念。 GIST是起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，不同于 典型的平滑肌瘤和神经源性肿瘤，可发生在食道 至肛门的任何部位：胃的发生率为50%~60%，小 肠为20%~30%，大肠为10%，食管为5%，其他部 位（如肠系膜、网膜和后腹膜）的病变不足10%。 原癌基因C-Kit获得性功能突变，是发生GIST的 主要分子机制。CD117是原癌基因C-Kit的表达 产物，是间质肿瘤的特征性免疫组织化学标志。 GIST是一种具有恶性潜能的消化道肿瘤，多位 于黏膜下层和肌层，主要扩散途径是血行转移， 较少发生淋巴结转移，由于对化疗及放疗均不敏 感，所以其主要治疗手段是完整的肿瘤局部切 除，不需要行周围淋巴结清扫^{[3, 4]}，因而外科手术 切除胃间质瘤的操作难度并不大，也使微创外科 治疗变得切实可行。

Lukaszezyk等^[5]在1992年首先报道了通过腹 腔镜切除治疗GIST，腹腔镜下可达到开腹手术同 样的肿瘤切除范围，而且不破坏肿瘤的完整性， 减少局部复发的概率。腔镜下各种直线切割闭合 器（Endo-GIA），尤其是可旋转头直线切割闭合 器的开发使用，使得腔镜下胃壁的部分切除较容 易。Endo-GIA可直接切除肿瘤并完成吻合。当肿 瘤位于胃体、胃底前壁时，通过应用Endo-GIA 很容易完成。对位于大弯处的间质瘤，可首先应 用超声刀在胃网膜血管弓外分离网膜，将肿瘤周 围“裸化”，然后再使用Endo-GIA直接切除标本 并完成吻合，以简化手术过程，缩短手术时间。 Nguyen等^[6]总结43例腹腔镜GIST切除的效果及临 床随访结果，认为腹腔镜GIST切除术是安全可行 的。

同传统的开放手术相比，单纯腹腔镜切除 GIST仍存在一定的困难^[7]：（1）镜下缺乏“触觉感 知反馈”；（2）瘤体偏小或腔内型生长时无法精 确定位导致手术路径有一定的盲目性；（3）镜下 视野局限，但要求完整切除肿瘤、切缘安全、防 范播散种植；（4）无法实时评估手术并发症。

双镜联合手术可以克服以上困难，提高手术 疗效，保证手术安全，具体优点是：（1）腹腔镜 手术在胃镜引导下可将病灶完整切除，避免切除 过多的正常胃组织；（2）由于有腹腔镜作为后 盾，可让更多患者有机会尝试胃镜下切除肿瘤， 而不必担心穿孔、出血等并发症发生；（3）腹腔 镜下胃壁缝合加固能使穿孔、出血等并发症明显 降低。

双镜联合手术需要多学科合作^[8]，手术医师、 内镜医师、麻醉医师、护士要密切配合，减少相 互等待时间，从而避免人为的延长手术时间。麻 醉机、腹腔镜、内镜、超声刀机器、内镜电凝设 备等各种仪器可能会因为手术室的空间较小而出 现摆放困难，近年来，腹腔镜与内镜整合为一体 的工作平台即一体化手术室开始应用，可有效节 约手术室的空间，便于操作，将进一步促进双镜 联合技术的发展。双镜联合局部切除GIST是一 种安全的技术手段，强调“完整切除”的理念，因 此对于较大的肿瘤，我们建议为了避免肿瘤切破 或肿瘤切除不完整，不能一味追求单纯内镜下切 除，从而增加手术风险。