20世纪80年代Hodge等提出的系统前列腺6点 法活组织检查以及后来的经直肠超声（transrectal ultrasound,TRUS）引导穿刺术都对前列腺癌诊断 具有里程碑意义。随着研究的不断深入，对于前列 腺穿刺的理念不断被更新，12点法、饱和24点法系 统活检^[1]被越来越多的医生所采纳。但是，穿刺针 数的增加带来了并发症风险的相继增加^[2]，不仅对 患者的创伤加大，而且增加了医务工作者的负担。 本文通过回顾性研究复旦大学附属中山医院泌尿 外科TRUS引导下经会阴前列腺穿刺的病例，比较 不同血清前列腺特异抗原（prostate specifi c antigen, PSA）水平的患者采用6点法和12点法首次前列腺 穿刺活检阳性率，探讨针对不同的患者人群设计国 人合理的穿刺点数，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象

本组纳入了2011年10月至2012年1月间6点法 穿刺的患者224例以及2012年4月至2012年7月间 12点法穿刺的患者201例，共425例，均为首次前 列腺穿刺活检的患者，其中排除了穿刺前服用保 列治或抗雄激素治疗的患者。两组患者的年龄、 穿刺前PSA等临床资料，见表1。所有患者均符合 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》^[3]描述的前列 腺穿刺活检指征。

表1(Table 1)

表1 前列腺6点和12点法穿刺患者临床资料的比较 Table 1 Comparison of clinical characteristics of 6-point and 12-point prostate biopsy patients

表1 前列腺6点和12点法穿刺患者临床资料的比较 Table 1 Comparison of clinical characteristics of 6-point and 12-point prostate biopsy patients

6点法是指在前列腺左右叶的上、中、下部 各穿刺1点。12点法采用前列腺左右叶旁矢状面 （内、外侧）各2针及前外侧角、移行带各1针， 图中蓝色穿刺点在矢状面上取前后2针，见图1。 所有穿刺均采用TRUS引导下经会阴穿刺的方法。 术前口服抗菌药3天。进针位点位于肛门上缘以上 2 cm正中线旁开1.5 cm处。先从该位点进针注射 1%利多卡因至前列腺包膜下行局部麻醉，然后采 用Bard活组织检查枪取出前列腺左右叶组织。穿 刺后局部压迫止血并继续服用抗菌药3天。

图1 前列腺不同穿刺方法示意图 Figure 1 Schematic of different methods of prostate biopsy

超声诊断仪为丹麦产，型号BK2102，直肠探头为10M平面及8M扇形扫描双切面探头。 1.4 统计学方法

应用stata 10.0统计学软件。对各组数据以 Pearson卡方检验或Fisher确切概率法进行统计学检 验。P＜0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 病理检查结果

425例患者中，前列腺穿刺活检的病理结果显 示前列腺癌234例（53.8%），前列腺肉瘤1例， 其余190例均为良性病变，如低级别前列腺上皮 内瘤（prostatic intraepithelial neoplasia,PIN）、 前列腺小腺泡不典型增生（atypical small acinar proliferation of prostate,ASAP）、良性前列腺增 生、急慢性前列腺炎等。 2.2 不同PSA水平的活检阳性率情况

患者按术前PSA水平分组，首次活检阳性率 PSA＞20 ng/ml组6点法高于12点法，差异无统计 学意义（P=0.177）；PSA10~20 ng/ml组12点法高 于6点法，差异无统计学意义（P=0.526）；PSA≤ 10 ng/ml组12点法高于6点法，差异有统计学意义 （P=0.019），见表2。因此，若PSA＞20 ng/ml， 可采用6点法穿刺活检；PSA≤10 ng/ml可采用12点 法穿刺活检，而PSA10~20 ng/ml则两种穿刺方法 均可采用。

表2(Table 2)

表2 不同PSA水平6点和12点穿刺法患者首次活检阳性率比较 Table 2 Comparison of positive rate of 6- and 12-point methods of fi rst prostate biopsy at different PSA levels

表2 不同PSA水平6点和12点穿刺法患者首次活检阳性率比较 Table 2 Comparison of positive rate of 6- and 12-point methods of fi rst prostate biopsy at different PSA levels

PSA＞20 ng/ml组中，6点法与12点法Gleason 评分的情况比较，差异无统计学意义，见表3。结 果表明穿刺点与Gleason评分无关，但从减少患者 伤害的角度，PSA＞20 ng/ml的患者6点法比12点法 更适宜。

表3(Table 3)

表3 PSA＞20 ng/ml患者的Gleason评分情况 Table 3 Gleason score of patients with PSA＞20 ng/ml

表3 PSA＞20 ng/ml患者的Gleason评分情况 Table 3 Gleason score of patients with PSA＞20 ng/ml

PSA＞20 ng/ml组前列腺癌根治术22例，其中 新辅助后根治术7例，其余15例术后标本病理显 示PT2c1例（6.7%），PT3a6例（40%），PT3b4 例（26.7%）,阳性切缘4例（26.7%）。结果显示， PSA＞20 ng/ml患者根治术后标本病理T3明显高于 T2，且有切缘阳性。 2.5 PSA≤20 ng/ml患者穿刺活检Gleason评分与前 列腺癌根治术后病理Gleason评分比较

PSA≤20 ng/ml患者前列腺癌根治术共42例， 其中术前6点法23例，12点法19例。结果显示，12 点法活检Gleason 评分与术后病理Gleason 评分一 致性更高，但差异无统计学意义；12点法降低了 穿刺活检Gleason评分低估率，但差异无统计学意 义，见表4。

表4(Table 4)

表4 PSA≤20 ng/ml前列腺患者活检与术后病理Gleason评分比较 Table4 Comparison of Gleason score before and after surgery of PSA≤20 ng/ml patients

表4 PSA≤20 ng/ml前列腺患者活检与术后病理Gleason评分比较 Table4 Comparison of Gleason score before and after surgery of PSA≤20 ng/ml patients

两种不同穿刺方法均未出现患者感染性休 克、脓毒血症、大出血等严重并发症。术后尿潴 留和严重出血需膀胱连续冲洗的患者少见，6点法 与12点法尿潴留的发生率分别为0.45%（1例）和 0.50%（1例），严重出血发生率分别为0.89%（2 例）和1.00%（2例）。 3 讨论/span>

前列腺穿刺活检已成为公认的诊断前列腺癌 的“金标准”^[4]。而经直肠超声（TRUS）可获得前 列腺横断面和矢状面的清晰图像，实时监测整个 穿刺过程。因此，自上世纪80年代以来，TRUS 引导下的前列腺穿刺活检术得到了广泛应用。然 而，TRUS引导下的前列腺穿刺结果受到前列腺穿 刺针数的影响。就穿刺针数而言，目前还没有形 成统一的意见。一般认为初次穿刺时多于12点的 穿刺不但未提高前列腺癌的检出率，而且多于18 点的穿刺可能会引起严重并发症^[2]。根据年龄、前 列腺体积、直肠指检（DRE），推荐不同的穿刺针 数^[5]。血清PSA对前列腺癌有重要的诊断意义，PSA 水平与前列腺癌穿刺阳性率有很强的相关性^[6]。但 是，目前大多数相关研究以欧美人群为主，Yoon 等^[7]提出欧美人群的PSA预测穿刺阳性的标准并不 适用于亚洲人。所以，探究适用于我国人群的穿 刺针数标准是很有价值的。

本研究中观察到对于PSA＞20 ng/ml的患者， 6点法和12点法穿刺活检阳性率都很高，分别为 85.3%和77.5%，两者比较差异没有统计学意义。 结果可能与两个因素有关，第一，PSA＞20 ng/ml 的人群患前列腺癌的风险较PSA≤20 ng/ml的人群 高，所以穿刺的阳性率会较高；第二，PSA与肿 瘤的分级分期有关，PSA高的患者通常都有较高 的Gleason评分和较高的临床分期，这使得前列腺 穿刺可能更容易发现肿瘤。本研究的结果也证实 了以上看法。此外，从前列腺癌根治术后病理来 看，PSA＞20 ng/ml的患者中，除7例新辅助治疗 的病例外，其余15例临床分期为T2c或T3，也就 是说肿瘤浸润或突破包膜，这为穿刺到肿瘤提供 了有利条件，6针穿刺即能容易地发现肿瘤，而12 针穿刺法多加的6针并未提高检出的阳性率。从指 导临床治疗的角度来看，本研究中PSA＞20ng/ml 的穿刺结果阳性患者中，无论6点法还是12点法， 两者的Gleason评分差异无统计学意义，说明穿刺 点数与Gleason评分无关，6点法与12点法在诊断 PSA>20 ng/ml的患者时是等价的，但从减少对患 者伤害的角度出发，6点法较12点法更适宜。吴嘉 等^[8]研究也支持上述观点，在回顾300例患者后认 为对PSA＞20 ng/ml的人群可采用6点穿刺法，或 可再对可疑部位追加1~2针。

本研究还发现在PSA≤10 ng/ml患者中12点 法较6点法阳性率明显增加（P=0.019）。近年 来，对于PSA10~20 ng/ml与PSA≤10 ng/ml患者寻 找最佳穿刺针数的研究颇多。Eichler等^[2]研究发 现，初次穿刺时多于12点的穿刺不但未提高前列 腺癌的检出率，而且多于18点的穿刺可能会引起 严重并发症。Scattoni等^[5]对617例患者进行24点 前列腺系统穿刺，发现10~16针穿刺方案可获得 最佳穿刺结果。Delongchamps等^[9]的研究显示， 超过18点的饱和穿刺法并不能提高前列腺癌的检 出率。而Novara等^[10]对143例既往活检阴性的患 者进行了24针前列腺饱和穿刺活检，筛检阳性率 为28%。Zaytoun等^[11]采用24针经直肠径路前列腺 饱和穿刺活检对既往阴性活检的患者进行筛检， 其前列腺癌筛检阳性率达32.7%，优于14针方案 （29.7%）。饱和24针系统活检都集中于首次阴性活检的病例。从成本和效率来看，饱和24针系统 穿刺需要静脉或椎管麻醉，需穿刺模板引导，大 大延长了手术时间、增加了患者的手术风险，目 前尚难在首次穿刺中广泛开展。另有文献报道随 着前列腺穿刺活检位点数目的增加，不仅前列腺 癌的筛检阳性率相应增加，而且穿刺结果Gleason 评分与术后病理Gleason 评分更加一致^{[12, 13]}。本研 究观察到12点法与6点法相比，12点法穿刺Gleason 评分与术后病理Gleason 评分一致性更高，但是差 异无统计学意义，这个观点有待未来更大样本量 的研究。

综上所述，对于首次行前列腺穿刺活检的国 人，若PSA＞20 ng/ml推荐行6点法穿刺，而PSA≤ 10 ng/ml推荐12点法穿刺。至于PSA10~20 ng/ml两 种穿刺方法均可选用，而更大样本量的研究有助 于进一步比较穿刺活检阳性率以及穿刺Gleason 评 分与术后病理Gleason 评分的一致性。